SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Siswa : ……………………………………………………………………………………………………………….
NISN : ……………………………………………………………………………………………………………….
Kelas : ……………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah :
……………………………………………………………………………………………………………….
Nama Orangtua/wali : ……………………………………………………………………………………………………………….
Alamar Ortu/wali : ……………………………………………………………………………………………………………….
Bersama ini saya tersebut diatas menyatakan sampai tanggal :
…………………………………………………….
a. Jumlah Ketidakhadiran Sakit = ………………………….hari
Ijin = ………………………….hari
Alpha = ………………………….hari
Total = ………………………..…hari
b. Permasalahan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dengan permasalahan tersebut diatas maka saya siap bersedia/sanggup untuk di di
istirahatkan/di pindahkan dari SMP Negeri 6 Nganjuk, apabila saya tidak masuk atau
melanggar tata tertib di sekolah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Mengetahui dan Menyetujui, Nganjuk, ……………………2023

Orangtua/ Wali murid yang membuat pernyataan

………………………………………………… ……………………………………………
Wali kelas Guru BK

……………………………………………….. ……………………………………………
Mengetahui
Kepala SMP Negeri 6 Nganjuk

…………………………………………………………………………….