PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI 52
Jl. Bukit Raya Ciumbuleuit  022-82602068 Bandung 40142
web: smpn52bdg.sch.id : smpn52bdg@gmail.com

SURAT PERJANJIAN SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………
Kelas : …………………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir: …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Nama Orang Tua : …………………………………………………………………………
No. Hp : …………………………………………………………………………
Menyatakan bahwa saya telah melakukan pelanggaran sekolah berupa:
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Setelah menandatangani surat ini, saya berjanji:
1. …………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………………
Saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan sekolah, serta apabila saya dikemudian
hari melakukan pelanggaran, saya bersedia mengundurkan diri dari sekolah dan dikembalikan
kepada pihak orangtua tanpa menuntut apapun dari pihak sekolah.

Bandung, ………….. 20….

Yang membuat pernyataan
Orang Tua/ Wali Siswa

…..………………. …………………………..

Mengetahui,
Wali Kelas/ BK

………………………