SURAT KETERANGAN HOME VISIT

NO: …………/I04.12.BP/……/SMK.KN/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Wali Kelas………………………………………….SMK Kusuma Negara
Mojoagung Kecamatan Mojoagung Kabupaten Jombang, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama Siswa : ……………………………………………………………………………..
Kelas/Progli : ………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………….

Dikarenakan ada beberapa permasalahan Antara Guru dengan Orangtua Peserta Didik, maka kami perlu
mengunjungi siswa ke tempat tinggalnya.
Demikian surat keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mojoagung, ……………………………2023

Mengetahui,
Kepala Sekolah Wali Kelas

SRI MARTINI, S. Pd ………………………………………

BUKTI HOME VISIT

Nama Siswa : ………………………………………………………………………………

Nama Orang Tua/Wali : ………………………………………………………………………………
Keterangan : ……………………………………………………………………………….

Orang Tua/Wali Wali Kelas

………………………………………… ……………………………………..

BUKTI KUNJUNGAN RUMAH

Berdasarkan surat tugas Kepala SMK Kusuma Negara Mojoagung, Nomor : /I04.12.BP/II/SMK.KN/2023.
Untuk melaksanakan kunjungan terhadap
Nama : ………………………………………………………………………………
Kelas/Program : ………………………………………………………………………………
Yang dikunjungi : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
Permasalahan yang disampaikan:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Hasil yang dicapai:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tindak Lanjut :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
Demikian laporan hasil kunjungan / pertemuan yang kami sampaikan.

Mojoagung, ………………………………………….
Orang tua yang dikunjungi Wali Kelas/ BK

………………………………………….. ………………………………………..
Mengetahui,
Kepala Sekolah

SRI MARTINI, S. Pd
 SURAT TUGAS KUNJUNGAN RUMAH
SMK KUSUMA NEGARA MOJOAGUNG

No          : …………/I04.12.BP/……/SMK.KN/2023
Hal         : surat tugas kunjungan rumah

Kepada,
Yth, Bapak/Ibu,…………………………………………………….
Orang tua siswa yang bernama…………………………………….
Di ………………………………………………………………….

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan kunjunga rumah yang akan dilakukan, maka dengan ini kami menugaskan:

Saudara: ………………….

Selaku wali kelas untuk melaksanakan tugas kunjungan rumah dengan maksud untuk mendapatkan data
selengkapnya tentang putra saudara. Sehubungan dengan itu, pertanyaan-pertanyaan diajuan mohon dapat
dijawab sebagaimana adanya. Apabila kunjungan telah selesai di mohon bapak/ibu mengisi surat terlampir
sebagai laporan bahwa kunjungan rumah telah dilakukan dengan baik.

Atas kesediaan saudara membantu sekolah, kami sampaikan banyak terima kasih.

Mojoagung, ………………………………………….
Kepala Sekolah

SRI MARTINI, S. Pd