SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI PESERTA DIDIK

SDN CAKUNG BARAT 04 PAGI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orangtua/Wali : ………………………………………………………………………………………

NIK : ………………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………………

No HP : ………………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………………

Adalah benar merupakan orangtua/wali dari siswa

Nama Siswa : ………………………………………………………………………………………

NIK : ………………………………………………………………………………………

Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………

Kelas : ………………………………………………………………………………………

Bersama ini menyatakan bahwa anak saya “ Mengundurkan diri sebagai Peserta didik dari SDN
Cakung Barat 04 Pagi pada tahun pelajaran 2023-2024, dengan alasan
…………………………………………………………………………..……………………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasamani dan rohani serta tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun.
Jakarta, ………………………………..2024

Hormat Saya,
Guru Kelas …….. Orangtua/wali Peserta Didik

Materai 10.000,-

(……………………………………………) (……………………………………………)
NIP. ……………………………………..

Mengetahui

Kepala SDN Cakung Barat 04 Pagi

Giyarti, S.Pd
NIP. 196509061986032005