FORMULIR PENDAFTARAN

SISWA BARU
Tamansari Bukit Mutiara Blok B2 No. 32 WIKA Balikpapan 76128 Kalimantan Timur
Telp. (0542874432) Hotline 081254600974 www.arenabelajarkids.com

DATAANAK
Mochammad Indica Bobby Marley
Nama Lengkap :………………………………………………………………………………………………………………………
Abang, Indi, Indica
Nama Panggilan :……………………………………………………………………………………………………………………..
Balikpapan, 17 Januari 2019
Tempat, tanggal Lahir :……………………………………………………………………………………………………………………..
1
Anak Ke :………………………………………………………………………………………………………………………
Anak Kandung
Status Dalam Keluarga :……………………………………………………………………………………………………………………..
Tamansari Bukit Mutiara Blok D3/2
Alamat Lengkap :……………………………………………………………………………………………………………………..
:……………………………………………………………………………………………………………………..
Nomor Telpon Rumah :……………………………………………………………………………………………………………………..
Islam
Agama :……………………………………………………………………………………………………………………..
Asal Sekolah :………………………………………………………………………………………………………………………
Golongan Darah O
:……………………………………………………………………………………………………………………..
-
Pernah Sakit Parah :……………………………………………………………………………………………………………………..
-
Memiliki Kelainan Fisik :……………………………………………………………………………………………………………………..
___________________
Memiliki Kebutuhan Khusus :(Autis,ADHD,ADD)/……………………………………………………………………………………….

DATA ORANGTUA

AYAH

Nama Lengkap Maulid Muhammad Bobbi J

:………………………………………………………………………………………………………………………
Tempat /Tanggal Lahir Pare-pare, 10 Juli 1997
:………………………………………………………………………………………………………………………
Tamansari Bukit Mutiara Blok D3/2
Alamat Lengkap :………………………………………………………………………………………………………………………
SMK
Pendidikan Terakhir :………………………………………………………………………………………………………………………
+62 877 89266204
Nomor Hp :………………………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan Wirausaha
:………………………………………………………………………………………………………………………

IBU

Yuniar Octavira Noor Indrawan

Nama Lengkap :……………………………………………………………………………………………………………………..
Tempat /Tanggal Lahir Balikpapan, 27 Oktober 1999
:………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat Lengkap Tamansari Bukit Mutiara Blok D3/2
:………………………………………………………………………………………………………………………
Kuliah
Pendidikan Terakhir :………………………………………………………………………………………………………………………
081258133100
Nomor Hp :………………………………………………………………………………………………………………………
IRT
Pekerjaan :………………………………………………………………………………………………………………………

1. Saya selaku orangtua/wali menyatakan dan bertangung jawab bahwa data-data yang tertera diatas adalah
benar dan sesuai dengan aslinya, jika terjadi kesalahan atau tidak sesuai makan bukan menjadi tanggung
jawab pihak sekolah
2. Bersedia menyediakan / membayar biaya shadow Teacher jika ternyata ananda terdeteksi
memilikikebutuhan khisus seperti Autisme, ADHD, ADD dll.

14 Mar 2023
Balikpapan, ………………………………..

Petugas /Wali Orangtua /wali