GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN 05.15.02.0061-05.15.02.0062

PANGKALAN SMP NEGERI 3 PENDOPO
Alamat : Gunung Meraksa Baru Kec. Pendopo Kab. Empat Lawang

FORMULIR PESERTA BARU

A. DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………

Nama Panggilan : ……………………………………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………..
3. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………..
4. Kelas : ……………………………………………………………………………..
5. Berat/Tinggi Badan : ……………………………………………………………………………..
6. Nomor Telpon/Hp : ……………………………………………………………………………..
7. Golongan Darah : ……………………………………………………………………………..
8. Bakat dan Hobi : ……………………………………………………………………………..
9. Penyakit yang diderita : …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
10 Tingkatan : ……………………………………………………………………………..
.
11 Kegiatan yang pernah diikuti : ……………………………………………………………………………..
. ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
12 Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
…..………………………………………………………………………..
B. DATA ORANG TUA/WALI

1. Nama Orang tua : …………………………………………………………………………..

2. Pekerjaan : …………………………………………………………………………..
3. Nama Ibu : …………………………………………………………………………..
4. Pekerjaan : …………………………………………………………………………..
5. Alamat Lengkap : …………………………………………………………………………..

Dengan ini saya mendaftarkan diri untuk menjadi Anggota Pramuka Gugus Depan 05.15.02.0061-
05.15.02.0062, Pangkalan SMP Negeri 3 Pendopo, dan saya bersedia mengikuti Pendidikan dan Latihan
Secara Berkala dan mematuhi segala peraturan serta menjaga nama baik diri sendiri dan sekolah di
Gerakan Pramuka dengan penuh tanggung jawab.

…………….., ……………….., 2022

Orang Tua/Wali Calon Peserta

Foto 3x4

Pakai seragam
pramuka
(………………………………………..) (……………………………………………………)