FORMULIR PENDAFTARAN

PERKEMAHAN BESAR
GERAKAN KEPNDUAN HIZBUL WATHAN
KWARTIR DAERAH SRAGEN
TAHUN 2023

Pangkalan/ Sekolah : …………………………………………………………………

Nama Qabilah : …………………………………………………………………
Nomor WA/ Kontak Person : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Mendaftarkan namanya tersebut di bawah ini, sebagai peserta “Perkemahan Besar 2023”
yang diselenggarakan oleh Gerakan Kepanduan Hizbul Wathan Kwartir Daerah Sragen:

Nama Regu/Kawan Putra : …………………………………………………………………

Nama Regu/Kawan Putri : …………………………………………………………………

NO NAMA NIS KELAS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Demikian, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui, Sragen, …… Desember 2023

Kepala Sekolah Pembina/ Pelatih

……………………………… …………………………
BIODATA PESERTA
PERKEMAHAN BESAR foto
GERAKAN KEPANDUAN HIZBUL WATHAN
KWARTIR DAERAH SRAGEN 3x4
TAHUN 2023

Nama Qabilah : …………………………………………………………

Pangkalan/ Sekolah : …………………………………………………………

I. Umum
1. Nama Peserta : ……………………………………………………
2. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
3. Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan
4. A l a m a t : ……………………………………………………
5. Nomor WA : ……………………………………………………
6. Kelas : ……………………………………………………
I. Kepanduan
1. T i n g k a t a n (lingkari yang sesuai)
a. Tunas Athfal
b. Athfal
c. Pengenal
d. Penghela
2. Riwayat Penyakit :
a. ……………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………
d. ……………………………………………………………………………

Mengetahui, ……….., ……….Desember 2023

Pembina/ Pelatih P e s e r t a,

…………………………… ……………………………

Catatan :
1. Biodata ini di perbanyak sesuai dengan kebutuhan.
 BIODATA PELATIH
PERKEMAHAN BESAR foto
GERAKAN KEPANDUAN HIZBUL WATHAN
KWARTIR DAERAH SRAGEN 3x4
TAHUN 2023

Nama Qabilah : …………………………………………………………

Pangkalan/ Sekolah : …………………………………………………………

I. Umum
1. Nama Pelatih : ……………………………………………………
2. NBM : ……………………………………………………
3. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
4. Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan
5. Alamat : ……………………………………………………
6. Nomor WA : ……………………………………………………
7. Jabatan : ……………………………………………………
II. Kepanduan
1. J a b a t a n : Pelatih/ Pembina
2. Pendidikan Formal Kepanduan
a. JATI I : ……………………………………………………
b. JATI II : ……………………………………………………
c. MD : ……………………………………………………
d. ML : ……………………………………………………
e. KPD : ……………………………………………………
f. KPL : ……………………………………………………
Mengetahui, …………..,……….Desember 2023
Kepala Sekolah Pembina/ Pelatih,

…………………………… ……………………………

Catatan :
i.Biodata ini dapat di perbanyak sesuai dengan kebutuhan.