Anda di halaman 1dari 1

S E K O L A H S E P A K B O L A (SSB)

BUNAY FOOTBALL CLUB


Sekretariat : Kp. Buniayu Desa Kertamukti Kecamatan Haurwangi Kabupaten Cianjur

FOLMULIR PENDAFTARAN SSB

1. Nama : ……………………………………………………………
2. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
3. Usia : ……………………………………………………………
4. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………
5. Nama Orangtua : ……………………………………………………………
6. Nomor HP : ……………………………………………………………
7. Tinggi Badan : ……………………………………………………………
8. Berat Badan : ……………………………………………………………
9. Alamat : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………

Photo 3 x 4

Mengetahui dan Menyetujui, Buniayu, ………………………2023


Orang tua/ wali Siswa,

(…………………………………..) (…………………………………..)
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas

Anda mungkin juga menyukai