…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
12. Pengalaman dalam kepramukaan :
a. tahun ……………… sebagai …………………di …………………………....
b. tahun ……………… sebagai …………………di …………………………....
c. tahun ……………… sebagai …………………di ……………………………
13. Lain-lain : ………………………………………………….
………………………………………………….
Ciwaru, ...................... 202..
Calon Peserta Didik,
Foto 3x4 cm Foto 3x4 cm
Seragam Seragam
pramuka, pramuka
------------------------------------