SK : 420/20/SK-BPPT/2012
Jl. Lukmanul Hakim No. 17 Tasikmalaya
Email : smkbivindo@gmail.com
C. KETERANGAN KESEHATAN
1. Berat Badan : …………………………………………………………………………………….
2. Tinggi Badan/Gol.Darah : …………………………………………………………………………………….
3. Penyakit yang pernah diderita : …………………………………………………………………………………….
4. Kelainan jasmaniah/lainnya : …………………………………………………………………………………….
D. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Asal Sekolah
a. Sekolah sebelumnya : …………………………………………………………………………………….
b. Masuk tahun : TK……………………………SD…………………………SMP…………….
c. Tamat tahun : TK……………………………SD…………………………SMP…………….
d. Lama Belajar : TK……………………………SD…………………………SMP…………….
2. Pindah dari sekolah
Diterima di sekolah ini tanggal : …………………………………………………………………………………….
Di Kelas : …………………………………………………………………………………….
F. SAUDARA-SAUDARA/ANGGOTA KELUARGA
Sudah Sudah
Kakak Adik Msh Sekolah Jumlah
bekerja berkeluarga
L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML
…………………………………………………….. ……………………………………………………..