NO. INDUK : ………………………..

Tanggal masuk : ………………………………

Tanggal keluar : ………………………………
Alasan : ……………………………… Foto

3x4
FORMULIR PENDAFTARAN

I. Identitas Anak

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………..

2. Nama Panggilan : …………………………………………………………………..
3. Tempat / tgl lahir : …………………………………………………………………..
4. Anak keberapa : …………………………………………………………………..
5. Agama : …………………………………………………………………..
6. Kewarganegaraan : …………………………………………………………………..
7. Bahasa sehari – hari : …………………………………………………………………..
8. Jumlah Saudara : …………………………………………………………………..
9. Alamat rumah : …………………………………………………………………..
10. No. Telp : …………………………………………………………………..

II. Identitas Orang Tua / Wali

1. Ayah :

a. Nama : …………………………………………………………………..
b. Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………………………………………..
c. Agama : …………………………………………………………………..
d. Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………..
e. Pekerjaan : …………………………………………………………………..
f. Warga Negara : …………………………………………………………………..
g. Alamat : …………………………………………………………………..
h. No. Telp. rumah & Hp : …………………………………………………………………..
i. Alamat kantor : …………………………………………………………………..

2. Ibu :

a. Nama : …………………………………………………………………..
b. Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………………………………………..
c. Agama : …………………………………………………………………..
d. Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………..
e. Pekerjaan : …………………………………………………………………..
f. Warga Negara : …………………………………………………………………..
g. Alamat : …………………………………………………………………..
h. No. Telp. rumah & Hp : …………………………………………………………………..
i. Alamat kantor : …………………………………………………………………..

3. KETERANGAN LAIN – LAIN TENTANG ANAK

1. Tinggal pada Orang tua / menumpang / di asrama *)

2. Jarak dari tempat tinggal ke Sekolah : …………………………………………..
3. Ke Sekolah dengan kendaraan / jalan kaki : …………………………………………..
4. Bakat / minat yang menonjol : ……………………………….………….
5. Golongan darah : …………………………………………..

4. INFORMASI TENTANG KEADAAN JASMANI DAN KESEHATAN ANAK SEBELUM

ANAK MASUK TAMAN KANAK – KANAK

1. Keadaan pada waktu Anak dalam kandungan ………………...…. normal / ada gangguan
2. Keadaan pada waktu kelahiran Anak …………………………….. normal / ada gangguan
3. Perkembangan Anak pada 12 bulan pertama …………………….. normal / ada gangguan
4. Anak disusui oleh Ibunya / wanita lain, selama ………. bulan, diberi susu murni / kaleng
5. Makanan tambahan yang diberikan setelah umur 3 bulan …………………………………
6. Kelainan pada tubuh …………………………………………………………………………
5. PENYAKIT KERAS / KECELAKAAN YANG PERNAH DI DERITA

Jenis penyakit / kecelakaan Waktu menderita umur Lama menderita

1. ……………........................... ..………………………. ……………………...

2. ……………........................... ..………………………. ……………………...
3. ……………........................... ..………………………. ……………………...
4. ……………........................... ..………………………. ……………………...
5. ……………........................... ..………………………. ……………………...
6. ……………........................... ..………………………. ……………………...

6. IMUNISASI YANG PERNAH DIDAPAT

Imunisasi Tanggal

1. …………………………………………………….. ………………………………
2. …………………………………………………….. ………………………………
3. …………………………………………………….. ………………………………
4. …………………………………………………….. ………………………………
5. …………………………………………………….. ………………………………
6. …………………………………………………….. ………………………………

Semarang, ……….……………..

Orang tua murid

………………………………