Lampiran 7 KMA No.477.

Tahun 5 Ayat (1) Model N6

KANTOR DESA/KELURAHAN : BEJI

………………………………………
KECAMATAN : UNGARAN
………………………………………
TIMUR
KABUPATEN/KOTA : SEMARANG
………………………………………

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: ………………………………………
251 / RT2 / SKK / II / 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………….........
RIBKAH MUDJINAH
2. Bin/binti : ………………………………………….................
Wira
3. Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………….................
3322192309430005
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………........................
Semarang, 23 September 1943
5. Kewarganegaraan : ………………………………………….................
Indonesia
6. Agama : ………………………………………….................
Kristen
7. Pekerjaan : ………………………………………….................
-
8. Alamat : ………………………………………….................
Jl. Karanganyar gunung 385, Semarang
………………………………………….................
Telah meninggal dunia pada tanggal : ………………………………………….................
16 Februari 2024
Di : ………………………………………….................
Kediaman
/anak/cucu*)
Yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari:
B. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………….........
RISKY ARISTA WIRANTAYA
2. Bin/binti : ………………………………………….................
I Nyoman N Wirantaya
3. Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………….................
3322195108910002
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………........................
Ungaran, 11 Agustus 1991
5. Kewarganegaraan : ………………………………………….................
Indonesia
6. Agama : ………………………………………….................
Kristen
7. Pekerjaan : ………………………………………….................
Karyawan Swasta
8. Alamat : ………………………………………….................
Jl. Brantas Raya No. 06, Beji, Ungaran Timur, Semarang
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.
…....................... , ..................... 20 ….
Kepala Desa/Lurah/RT

DADANG SUPRIYATNO
….…………………………………….**)

*) coret yang tidak perlu

**) nama lengkap