Yang bertandatangan dibawah ini, Ketua RT 015 Desa Mekar Jaya Kec. Sungai Gelam
Kab. Muaro Jambi, menerangkan bahwa:
Nama Lengkap : SHELLA MARYANI
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tempat tanggal lahir : Bandung, 27 Mei 2000
No KTP/KK : 3217072310120018
Kewargnegaraan : WNI
Agama : Islam
Alamat asal : Kp. Pabrik RT 02 RW 08 Desa Mandalawangi Kec. Cipatat Kab.
Bandung Barat
Yang bertandatangan dibawah ini, Ketua RT 015 Desa Mekar Jaya Kec. Sungai Gelam
Kab. Muaro Jambi, menerangkan bahwa:
Nama Lengkap : AI SURYANI
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tempat tanggal lahir : Bandung, 30 Mei 1996
No KTP/KK : 3217072310120018
Kewargnegaraan : WNI
Agama : Islam
Alamat asal : Kp. Pabrik RT 02 RW 08 Desa Mandalawangi Kec. Cipatat Kab.
Bandung Barat
AI SURYANI TAUFIK
RUKUN TETANGGA KECITRAN RT.003 RW.004
KELURAHAN KECITRAN
RUKUN TETANGGA KEC. PURWAREJA
015 PERUMAHAN KLAMPOK
DUSUN 2 PERMAI JAYA
DESA MEKAR JAYA KEC. SUNGAI GELAM
KAB. BANJARNEGARA
KAB. MUARO JAMBI
Jambi, ………..20….
Kecitran, 08 April 2024
Pemohon Ketua
RT.RT
003015