PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

KECAMATAN ANJIR MUARA

DESA ANJIR MUARA KOTA
JL. Trans Kalimantan KM.18.200 RT.002 Email: pemdes.amko@gmail.com Kode Pos: 70564
[caps0website_desa]

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 500 / 048 / AMKO / V / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Anjir Muara Kota, Kecamatan Anjir Muara,
Kabupaten Barito Kuala, Provinsi Kalimantan Selatan menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : NADYA ARTA ULY SIAGIAN

2. Tempat/tanggal lahir : BANJARMASIN / 01 November 1992
3. Surat Bukti Diri : a. KTP : 6371054111920005
:
4. Warga Negara : WNI
5. Agama : Kristen
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
8. Tempat Tinggal : PERUMNAS Kayu Tangi , Tanjung 12 nomor 75 RT 020
RW 003 Kelurahan Sei Miai kec. Banjarmasin Utara Kota
Banjarmasin
9. Nama /Jenis Usaha : Warung Makan
10. Status Bangunan : Sewa
11. Alamat Usaha : Anjir Muara Kota RT 002 Desa Anjir Muara Kota
Kecamatan Anjir Muara Kabupaten Bartto Kuala

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Anjir Muara Kota, 11 Mei 2022

Kepala Desa Anjir Muara Kota
Pemegang Surat

NADYA ARTA ULY SIAGIAN KHAIRULLAH

NIKD: 6304042002

Surat ini dicetak dan terdaftar di Sistem Informasi Desa

[bkmkstart_Hlk123200844website_desa]