PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN KUNJANG
KANTOR KEPALA DESA KUWIK
Jln. Badas Kunjang No.258 Dusun Kuwik Desa Kuwik Kecamatan Kunjang email :
kuwik-kunjang@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /418.80.01/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Kuwik Kecamatan Kunjang Kabupaten
Kediri menerangkan bahwa :

1. Nama : MUHAMMAD QOMARI

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : KEDIRI, 12 Maret 1970
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Pekerjaan : WIRASWASTA
Nomor KTP : 3506211203700002
Alamat : RT.002 RW.002 DSN.PRAYUNGAN DS.KUWIK KEC.KUNJANG KAB.
KEDIRI
2. Orang tersebut adalah benar penduduk Desa Kuwik Kecamatan Kunjang Kab. Kediri

3. Orang tersebut sudah terdaftar dalam bantuan sosial penerima KIS / BPJS dan belum pernah
menerima / mempunyai Kartu KIS.

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : Syarat pengajuan cetak Kartu KIS/BPJS.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagimana perlunya.

Kuwik, 26 Mei 2023

Yang bersangkutan Kepala Desa Kuwik

MUHAMMAD QOMARI AHMAD SHODIKIN

PRINTED BY SIMPADE

[470/0289/418.80.01/