PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

KELURAHAN KANDAIDUA
Jln. Imam Bonjol, Kode Pos 84218

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /PEM./2022

Yang bertandatangan di bawah ini kepala kelurahan Kandaidua Kecamatan Woja Kabuaten Dompu
menerangkan denga sebenar-benarnya :

1. Nama : ZAINUDDIN, SE
2. NIP : 19720823 200003 1 002
3. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk,I III/b
4. Jabatan : Lurah Kandaidua
5. Kantor/Satuan Kerja : Kantor Kelurahan Kandaidua Kec. Woja, Kab Dompu

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : SUMARNI
2. NIK : 5205054107650487
3. Tempat/Tgl.Lahir : Lombok Timur, 01-07-1965
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Kebangsaan/Agama : Indonesia / Islam
7. Alamat Sekarang : Lingk. Bali Bunga RT. 002, RW. 004, Kel. Kandai Dua, Kec.
Woja, Kab. Dompu

Yang bersangkutan diatas, berdasarkan data yang ada benar-benar penduduk kelurahan kandaidua yang
berdomisili di lingkungan BALI BUNGA, RT.002, RW. 004, Kelurahan kandaidua, Kec.Woja, Kab. Dompu,
yang sudah mengijinkan IKA RIZKY VERIANI (anak dari Sumarni) Tinggal di RUMAH sejak Tanggal 14
Maret 2006.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenar-benarnya untuk di pergunakan sebagaimana mestinya

Kandaidua. 23 September 2022

LURAH KANDAI DUA

ZAINUDDIN, SE
NIP. 19720823 200003 1 002