PEMERINTAH KOTA MEDAN

KECAMATAN MEDAN HELVETIA

KELURAHAN DWIKORA
Jl. Setia Luhur Gg. Kesehatan No. 97 Medan Kode Pos 20123

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/

Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Medan Nomor 18 Tahun 2002 , Surat Keputusan
Walikota Medan No. 43 Tahun 2002 tentang penyelenggaraan pendaftaran penduduk
dalam kerangka SIMDUK, maka Kepala Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan Helvetia
Pemerintah Kota Medan dengan ini Menerangkan bahwa:

1. Nama : HENDRA HUTAPEA

2. Jenis Kelamin : Laki - Laki
3. Tempat/Tgl Lahir : Medan / 28 - 08 - 1977
4. Nomor Induk Kependudukan : 1271182808770001
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Kristen
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Jl.Gaperta Lr.Pembangunan

Sesuai dengan Data tersebut adalah benar penduduk Kota Medan dan
berdomisili pada alamat tersebut diatas.

Surat keterangan ini diterbitkan berdasarkan Surat Pernyataan yang bersangkutan

tanggal 28 Desember 2021 dan diketahui kepala lingkungan XI serta seorang saksi dari
Balai Teknik Perkeretaapian Kelas II Wilayah Sumatera Bagian Utara yang menerangkan
bahwa nama tersebut diatas benar berdomisili di Jalan Setia Luhur Kelurahan Dwikora
Kecamatan Medan Helvetia Diatas 10 Tahun. Dan Surat Keterangan ini diberikan untuk
melengkapi Administrasi Masyarakat yang berhak mendapat santunan.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

semestinya dan dengan ketentuan Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku.

Apabila di kemudian hari ternyata ada permasalahan hukum maka menjadi tanggung
jawab yang bersangkutan tanpa melibatkan Pihak Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan
Helvetia.

Dikeluarkan di : Medan
Pada Tanggal : 08 Februari 2022
KEPALA KELURAHAN DWIKORA
KECAMATAN MEDAN HELVETIA

UCI PARAMITA SHEILDA, S.STP

Penata Muda Tk. I
NIP. 19900912 201406 2 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
KECAMATAN MEDAN HELVETIA
KELURAHAN DWIKORA
Jl. Setia Luhur Gg. Kesehatan No. 97 Medan Kode Pos 20123

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/

Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Medan Nomor 18 Tahun 2002 , Surat Keputusan
Walikota Medan No. 43 Tahun 2002 tentang penyelenggaraan pendaftaran penduduk
dalam kerangka SIMDUK, maka Kepala Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan Helvetia
Pemerintah Kota Medan dengan ini Menerangkan bahwa:

1. Nama : TIURMA BR. TANGGANG

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/Tgl Lahir : Pangururan / 14 - 04 - 1952
4. Nomor Induk Kependudukan : 1271035404520002
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Katholik
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Jl.Setia Luhur Pinggiran Rel

Sesuai dengan Data tersebut adalah benar penduduk Kota Medan dan
berdomisili pada alamat tersebut diatas.

Surat keterangan ini diterbitkan berdasarkan Surat Pernyataan yang bersangkutan

tanggal 28 Desember 2021 dan diketahui kepala lingkungan XI serta seorang saksi dari
Balai Teknik Perkeretaapian Kelas II Wilayah Sumatera Bagian Utara yang menerangkan
bahwa nama tersebut diatas benar berdomisili di Jalan Setia Luhur Kelurahan Dwikora
Kecamatan Medan Helvetia Diatas 10 Tahun. Dan Surat Keterangan ini diberikan untuk
melengkapi Administrasi Masyarakat yang berhak mendapat santunan.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

semestinya dan dengan ketentuan Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku.

Apabila di kemudian hari ternyata ada permasalahan hukum maka menjadi tanggung
jawab yang bersangkutan tanpa melibatkan Pihak Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan
Helvetia.

Dikeluarkan di : Medan
Pada Tanggal : 08 Februari 2022
KEPALA KELURAHAN DWIKORA
KECAMATAN MEDAN HELVETIA

UCI PARAMITA SHEILDA, S.STP

Penata Muda Tk. I
NIP. 19900912 201406 2 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
KECAMATAN MEDAN HELVETIA
KELURAHAN DWIKORA
Jl. Setia Luhur Gg. Kesehatan No. 97 Medan Kode Pos 20123

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/

Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Medan Nomor 18 Tahun 2002 , Surat Keputusan
Walikota Medan No. 43 Tahun 2002 tentang penyelenggaraan pendaftaran penduduk
dalam kerangka SIMDUK, maka Kepala Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan Helvetia
Pemerintah Kota Medan dengan ini Menerangkan bahwa:

1. Nama : HILMAN PASARIBU

2. Jenis Kelamin : Laki - Laki
3. Tempat/Tgl Lahir : Sidikalang / 29 - 09 - 1953
4. Nomor Induk Kependudukan : 1271032909530002
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Kristen
7. Pekerjaan : Pedagang
8. Alamat : Jl.Setia Luhur Gg Pribadi LK.XI

Sesuai dengan Data tersebut adalah benar penduduk Kota Medan dan
berdomisili pada alamat tersebut diatas.

Surat keterangan ini diterbitkan berdasarkan Surat Pernyataan yang bersangkutan

tanggal 28 Desember 2021 dan diketahui kepala lingkungan XI serta seorang saksi dari
Balai Teknik Perkeretaapian Kelas II Wilayah Sumatera Bagian Utara yang menerangkan
bahwa nama tersebut diatas benar berdomisili di Jalan Setia Luhur Kelurahan Dwikora
Kecamatan Medan Helvetia Diatas 10 Tahun. Dan Surat Keterangan ini diberikan untuk
melengkapi Administrasi Masyarakat yang berhak mendapat santunan.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

semestinya dan dengan ketentuan Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku.

Apabila di kemudian hari ternyata ada permasalahan hukum maka menjadi tanggung
jawab yang bersangkutan tanpa melibatkan Pihak Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan
Helvetia.

Dikeluarkan di : Medan
Pada Tanggal : 08 Februari 2022
KEPALA KELURAHAN DWIKORA
KECAMATAN MEDAN HELVETIA

UCI PARAMITA SHEILDA, S.STP

Penata Muda Tk. I
NIP. 19900912 201406 2 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
KECAMATAN MEDAN HELVETIA
KELURAHAN DWIKORA
Jl. Setia Luhur Gg. Kesehatan No. 97 Medan Kode Pos 20123

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/

Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Medan Nomor 18 Tahun 2002 , Surat Keputusan
Walikota Medan No. 43 Tahun 2002 tentang penyelenggaraan pendaftaran penduduk
dalam kerangka SIMDUK, maka Kepala Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan Helvetia
Pemerintah Kota Medan dengan ini Menerangkan bahwa:

1. Nama : MASLON SIMBOLON

2. Jenis Kelamin : Laki - Laki
3. Tempat/Tgl Lahir : Toba Samosir / 25 - 11 - 1966
4. Nomor Induk Kependudukan : 1271032511660001
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Katholik
7. Pekerjaan : Guru
8. Alamat : Jl.Perkutut Gg Mulia LK.XXII No.38 3B

Sesuai dengan Data tersebut adalah benar penduduk Kota Medan dan
berdomisili pada alamat tersebut diatas.

Surat keterangan ini diterbitkan berdasarkan Surat Pernyataan yang bersangkutan

tanggal 28 Desember 2021 dan diketahui kepala lingkungan V serta seorang saksi dari
Balai Teknik Perkeretaapian Kelas II Wilayah Sumatera Bagian Utara yang menerangkan
bahwa nama tersebut diatas benar berdomisili di Jalan Setia Luhur Kelurahan Dwikora
Kecamatan Medan Helvetia Diatas 10 Tahun. Dan Surat Keterangan ini diberikan untuk
melengkapi Administrasi Masyarakat yang berhak mendapat santunan.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

semestinya dan dengan ketentuan Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku.

Apabila di kemudian hari ternyata ada permasalahan hukum maka menjadi tanggung
jawab yang bersangkutan tanpa melibatkan Pihak Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan
Helvetia.

Dikeluarkan di : Medan
Pada Tanggal : 08 Februari 2022
KEPALA KELURAHAN DWIKORA
KECAMATAN MEDAN HELVETIA

UCI PARAMITA SHEILDA, S.STP

Penata Muda Tk. I
NIP. 19900912 201406 2 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
KECAMATAN MEDAN HELVETIA
KELURAHAN DWIKORA
Jl. Setia Luhur Gg. Kesehatan No. 97 Medan Kode Pos 20123

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/

Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Medan Nomor 18 Tahun 2002 , Surat Keputusan
Walikota Medan No. 43 Tahun 2002 tentang penyelenggaraan pendaftaran penduduk
dalam kerangka SIMDUK, maka Kepala Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan Helvetia
Pemerintah Kota Medan dengan ini Menerangkan bahwa:

1. Nama : TIARLIA BR HUTABARAT

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/Tgl Lahir : Sibolga / 10 - 10 - 1954
4. Nomor Induk Kependudukan : 1271035010540011
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Kristen
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Jl.Perkutut Lorong Gereja 1 / Rel

Sesuai dengan Data tersebut adalah benar penduduk Kota Medan dan
berdomisili pada alamat tersebut diatas.

Surat keterangan ini diterbitkan berdasarkan Surat Pernyataan yang bersangkutan

tanggal 28 Desember 2021 dan diketahui kepala lingkungan V serta seorang saksi dari
Balai Teknik Perkeretaapian Kelas II Wilayah Sumatera Bagian Utara yang menerangkan
bahwa nama tersebut diatas benar berdomisili di Jalan Setia Luhur Kelurahan Dwikora
Kecamatan Medan Helvetia Diatas 10 Tahun. Dan Surat Keterangan ini diberikan untuk
melengkapi Administrasi Masyarakat yang berhak mendapat santunan.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

semestinya dan dengan ketentuan Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku.

Apabila di kemudian hari ternyata ada permasalahan hukum maka menjadi tanggung
jawab yang bersangkutan tanpa melibatkan Pihak Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan
Helvetia.

Dikeluarkan di : Medan
Pada Tanggal : 08 Februari 2022
KEPALA KELURAHAN DWIKORA
KECAMATAN MEDAN HELVETIA

UCI PARAMITA SHEILDA, S.STP

Penata Muda Tk. I
NIP. 19900912 201406 2 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
KECAMATAN MEDAN HELVETIA
KELURAHAN DWIKORA
Jl. Setia Luhur Gg. Kesehatan No. 97 Medan Kode Pos 20123

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/

Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Medan Nomor 18 Tahun 2002 , Surat Keputusan
Walikota Medan No. 43 Tahun 2002 tentang penyelenggaraan pendaftaran penduduk
dalam kerangka SIMDUK, maka Kepala Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan Helvetia
Pemerintah Kota Medan dengan ini Menerangkan bahwa:

1. Nama : NURIANI
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/Tgl Lahir : Medan / 14 - 04 - 1967
4. Nomor Induk Kependudukan : 1271035404670006
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Jl.Setia Luhur Gg Flamboyan Ujung LK.V

Sesuai dengan Data tersebut adalah benar penduduk Kota Medan dan
berdomisili pada alamat tersebut diatas.

Surat keterangan ini diterbitkan berdasarkan Surat Pernyataan yang bersangkutan

tanggal 28 Desember 2021 dan diketahui kepala lingkungan V serta seorang saksi dari
Balai Teknik Perkeretaapian Kelas II Wilayah Sumatera Bagian Utara yang menerangkan
bahwa nama tersebut diatas benar berdomisili di Jalan Setia Luhur Kelurahan Dwikora
Kecamatan Medan Helvetia Diatas 10 Tahun. Dan Surat Keterangan ini diberikan untuk
melengkapi Administrasi Masyarakat yang berhak mendapat santunan.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

semestinya dan dengan ketentuan Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku.

Apabila di kemudian hari ternyata ada permasalahan hukum maka menjadi tanggung
jawab yang bersangkutan tanpa melibatkan Pihak Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan
Helvetia.

Dikeluarkan di : Medan
Pada Tanggal : 08 Februari 2022
KEPALA KELURAHAN DWIKORA
KECAMATAN MEDAN HELVETIA

UCI PARAMITA SHEILDA, S.STP

Penata Muda Tk. I
NIP. 19900912 201406 2 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
KECAMATAN MEDAN HELVETIA
KELURAHAN DWIKORA
Jl. Setia Luhur Gg. Kesehatan No. 97 Medan Kode Pos 20123

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/

Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Medan Nomor 18 Tahun 2002 , Surat Keputusan
Walikota Medan No. 43 Tahun 2002 tentang penyelenggaraan pendaftaran penduduk
dalam kerangka SIMDUK, maka Kepala Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan Helvetia
Pemerintah Kota Medan dengan ini Menerangkan bahwa:

1. Nama : SINTA BR SITUMORANG

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/Tgl Lahir : Sidikalang / 12 - 11 - 1944
4. Nomor Induk Kependudukan : 1271035211440001
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Kristen
7. Pekerjaan : Pensiunan
8. Alamat : Jl.Perkutut Gg Gereja 1 LK.III No 92

Sesuai dengan Data tersebut adalah benar penduduk Kota Medan dan
berdomisili pada alamat tersebut diatas.

Surat keterangan ini diterbitkan berdasarkan Surat Pernyataan yang bersangkutan

tanggal 28 Desember 2021 dan diketahui kepala lingkungan V serta seorang saksi dari
Balai Teknik Perkeretaapian Kelas II Wilayah Sumatera Bagian Utara yang menerangkan
bahwa nama tersebut diatas benar berdomisili di Jalan Setia Luhur Kelurahan Dwikora
Kecamatan Medan Helvetia Diatas 10 Tahun. Dan Surat Keterangan ini diberikan untuk
melengkapi Administrasi Masyarakat yang berhak mendapat santunan.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

semestinya dan dengan ketentuan Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku.

Apabila di kemudian hari ternyata ada permasalahan hukum maka menjadi tanggung
jawab yang bersangkutan tanpa melibatkan Pihak Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan
Helvetia.

Dikeluarkan di : Medan
Pada Tanggal : 08 Februari 2022
KEPALA KELURAHAN DWIKORA
KECAMATAN MEDAN HELVETIA

UCI PARAMITA SHEILDA, S.STP

Penata Muda Tk. I
NIP. 19900912 201406 2 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
KECAMATAN MEDAN HELVETIA
KELURAHAN DWIKORA
Jl. Setia Luhur Gg. Kesehatan No. 97 Medan Kode Pos 20123

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/

Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Medan Nomor 18 Tahun 2002 , Surat Keputusan
Walikota Medan No. 43 Tahun 2002 tentang penyelenggaraan pendaftaran penduduk
dalam kerangka SIMDUK, maka Kepala Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan Helvetia
Pemerintah Kota Medan dengan ini Menerangkan bahwa:

1. Nama : RISMA PAULINA BR SILALAHI

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/Tgl Lahir : Medan / 09 - 04 - 1963
4. Nomor Induk Kependudukan : 1271034904630002
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Kristen
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Jl.Perkutut Gg Mulia LK.XXII No 376

Sesuai dengan Data tersebut adalah benar penduduk Kota Medan dan
berdomisili pada alamat tersebut diatas.

Surat keterangan ini diterbitkan berdasarkan Surat Pernyataan yang bersangkutan

tanggal 28 Desember 2021 dan diketahui kepala lingkungan V serta seorang saksi dari
Balai Teknik Perkeretaapian Kelas II Wilayah Sumatera Bagian Utara yang menerangkan
bahwa nama tersebut diatas benar berdomisili di Jalan Setia Luhur Kelurahan Dwikora
Kecamatan Medan Helvetia Diatas 10 Tahun. Dan Surat Keterangan ini diberikan untuk
melengkapi Administrasi Masyarakat yang berhak mendapat santunan.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

semestinya dan dengan ketentuan Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku.

Apabila di kemudian hari ternyata ada permasalahan hukum maka menjadi tanggung
jawab yang bersangkutan tanpa melibatkan Pihak Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan
Helvetia.

Dikeluarkan di : Medan
Pada Tanggal : 08 Februari 2022
KEPALA KELURAHAN DWIKORA
KECAMATAN MEDAN HELVETIA

UCI PARAMITA SHEILDA, S.STP

Penata Muda Tk. I
NIP. 19900912 201406 2 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
KECAMATAN MEDAN HELVETIA
KELURAHAN DWIKORA
Jl. Setia Luhur Gg. Kesehatan No. 97 Medan Kode Pos 20123

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/

Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Medan Nomor 18 Tahun 2002 , Surat Keputusan
Walikota Medan No. 43 Tahun 2002 tentang penyelenggaraan pendaftaran penduduk
dalam kerangka SIMDUK, maka Kepala Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan Helvetia
Pemerintah Kota Medan dengan ini Menerangkan bahwa:

1. Nama : ROSMALA SIMARMATA

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/Tgl Lahir : Medan / 15 - 09 - 1965
4. Nomor Induk Kependudukan : 1271035509650002
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Kristen
7. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
8. Alamat : Jl.Perkutut Gg.Warga / REL LK.II

Sesuai dengan Data tersebut adalah benar penduduk Kota Medan dan
berdomisili pada alamat tersebut diatas.

Surat keterangan ini diterbitkan berdasarkan Surat Pernyataan yang bersangkutan

tanggal 28 Desember 2021 dan diketahui kepala lingkungan V serta seorang saksi dari
Balai Teknik Perkeretaapian Kelas II Wilayah Sumatera Bagian Utara yang menerangkan
bahwa nama tersebut diatas benar berdomisili di Jalan Setia Luhur Kelurahan Dwikora
Kecamatan Medan Helvetia Diatas 10 Tahun. Dan Surat Keterangan ini diberikan untuk
melengkapi Administrasi Masyarakat yang berhak mendapat santunan.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

semestinya dan dengan ketentuan Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku.

Apabila di kemudian hari ternyata ada permasalahan hukum maka menjadi tanggung
jawab yang bersangkutan tanpa melibatkan Pihak Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan
Helvetia.

Dikeluarkan di : Medan
Pada Tanggal : 08 Februari 2022
KEPALA KELURAHAN DWIKORA
KECAMATAN MEDAN HELVETIA

UCI PARAMITA SHEILDA, S.STP

Penata Muda Tk. I
NIP. 19900912 201406 2 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
KECAMATAN MEDAN HELVETIA
KELURAHAN DWIKORA
Jl. Setia Luhur Gg. Kesehatan No. 97 Medan Kode Pos 20123

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/

Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Medan Nomor 18 Tahun 2002 , Surat Keputusan
Walikota Medan No. 43 Tahun 2002 tentang penyelenggaraan pendaftaran penduduk
dalam kerangka SIMDUK, maka Kepala Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan Helvetia
Pemerintah Kota Medan dengan ini Menerangkan bahwa:

1. Nama : RENOL SIHOMBING

2. Jenis Kelamin : Laki - Laki
3. Tempat/Tgl Lahir : Medan / 25 - 01 - 1981
4. Nomor Induk Kependudukan : 1271032501810001
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Kristen
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Jl.Perkutut Gg Gereja No 15

Sesuai dengan Data tersebut adalah benar penduduk Kota Medan dan
berdomisili pada alamat tersebut diatas.

Surat keterangan ini diterbitkan berdasarkan Surat Pernyataan yang bersangkutan

tanggal 28 Desember 2021 dan diketahui kepala lingkungan V serta seorang saksi dari
Balai Teknik Perkeretaapian Kelas II Wilayah Sumatera Bagian Utara yang menerangkan
bahwa nama tersebut diatas benar berdomisili di Jalan Setia Luhur Kelurahan Dwikora
Kecamatan Medan Helvetia Diatas 10 Tahun. Dan Surat Keterangan ini diberikan untuk
melengkapi Administrasi Masyarakat yang berhak mendapat santunan.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

semestinya dan dengan ketentuan Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku.

Apabila di kemudian hari ternyata ada permasalahan hukum maka menjadi tanggung
jawab yang bersangkutan tanpa melibatkan Pihak Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan
Helvetia.

Dikeluarkan di : Medan
Pada Tanggal : 08 Februari 2022
KEPALA KELURAHAN DWIKORA
KECAMATAN MEDAN HELVETIA

UCI PARAMITA SHEILDA, S.STP

Penata Muda Tk. I
NIP. 19900912 201406 2 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
KECAMATAN MEDAN HELVETIA
KELURAHAN DWIKORA
Jl. Setia Luhur Gg. Kesehatan No. 97 Medan Kode Pos 20123

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/

Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Medan Nomor 18 Tahun 2002 , Surat Keputusan
Walikota Medan No. 43 Tahun 2002 tentang penyelenggaraan pendaftaran penduduk
dalam kerangka SIMDUK, maka Kepala Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan Helvetia
Pemerintah Kota Medan dengan ini Menerangkan bahwa:

1. Nama : MARISI ROSPITA NAPITUPULU

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/Tgl Lahir : Medan / 30 - 06 - 1962
4. Nomor Induk Kependudukan : 1271037006620002
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Kristen
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Jl.Perkutut Lr Setia Budi Lk II No 32

Sesuai dengan Data tersebut adalah benar penduduk Kota Medan dan
berdomisili pada alamat tersebut diatas.

Surat keterangan ini diterbitkan berdasarkan Surat Pernyataan yang bersangkutan

tanggal 09 Maret 2022 dan diketahui kepala lingkungan V serta seorang saksi dari Balai
Teknik Perkeretaapian Kelas II Wilayah Sumatera Bagian Utara yang menerangkan
bahwa nama tersebut diatas benar berdomisili di Jalan Perkutut Lr Setia Budi Lk II No 32
Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan Helvetia Diatas 10 Tahun. Dan Surat Keterangan
ini diberikan untuk melengkapi Administrasi Masyarakat yang berhak mendapat
santunan.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

semestinya dan dengan ketentuan Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku.

Apabila di kemudian hari ternyata ada permasalahan hukum maka menjadi tanggung
jawab yang bersangkutan tanpa melibatkan Pihak Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan
Helvetia.

Dikeluarkan di : Medan
Pada Tanggal : 09 Maret 2022
KEPALA KELURAHAN DWIKORA
KECAMATAN MEDAN HELVETIA

UCI PARAMITA SHEILDA, S.STP

Penata Muda Tk. I
NIP. 19900912 201406 2 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
KECAMATAN MEDAN HELVETIA
KELURAHAN DWIKORA
Jl. Setia Luhur Gg. Kesehatan No. 97 Medan Kode Pos 20123

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/

Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Medan Nomor 18 Tahun 2002 , Surat Keputusan
Walikota Medan No. 43 Tahun 2002 tentang penyelenggaraan pendaftaran penduduk
dalam kerangka SIMDUK, maka Kepala Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan Helvetia
Pemerintah Kota Medan dengan ini Menerangkan bahwa:

1. Nama : KASDEN GULTOM

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat/Tgl Lahir : Janji Matogu/ 04 - 12 - 1971
4. Nomor Induk Kependudukan : 1271030412710004
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Kristen
7. Pekerjaan : Tukang Batu
8. Alamat : Jl. Setia Luhur Gg Melati Pjka Lk V

Sesuai dengan Data tersebut adalah benar penduduk Kota Medan dan
berdomisili pada alamat tersebut diatas.

Surat keterangan ini diterbitkan berdasarkan Surat Pernyataan yang bersangkutan

tanggal 09 Maret 2022 dan diketahui kepala lingkungan V serta seorang saksi dari Balai
Teknik Perkeretaapian Kelas II Wilayah Sumatera Bagian Utara yang menerangkan
bahwa nama tersebut diatas benar berdomisili di Jalan Setia Luhur Gg Melati Pjka Lk V
Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan Helvetia Diatas 10 Tahun. Dan Surat Keterangan
ini diberikan untuk melengkapi Administrasi Masyarakat yang berhak mendapat
santunan.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

semestinya dan dengan ketentuan Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku.

Apabila di kemudian hari ternyata ada permasalahan hukum maka menjadi tanggung
jawab yang bersangkutan tanpa melibatkan Pihak Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan
Helvetia.

Dikeluarkan di : Medan
Pada Tanggal : 09 Maret 2022
KEPALA KELURAHAN DWIKORA
KECAMATAN MEDAN HELVETIA

UCI PARAMITA SHEILDA, S.STP

Penata Muda Tk. I
NIP. 19900912 201406 2 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
KECAMATAN MEDAN HELVETIA
KELURAHAN DWIKORA
Jl. Setia Luhur Gg. Kesehatan No. 97 Medan Kode Pos 20123

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/

Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Medan Nomor 18 Tahun 2002 , Surat Keputusan
Walikota Medan No. 43 Tahun 2002 tentang penyelenggaraan pendaftaran penduduk
dalam kerangka SIMDUK, maka Kepala Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan Helvetia
Pemerintah Kota Medan dengan ini Menerangkan bahwa:

1. Nama : ROSMALA SIMARMATA

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/Tgl Lahir : Medan/ 15 - 09 - 1965
4. Nomor Induk Kependudukan : 1271035509650002
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Kristen
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Jl. Perkutut Gg Warga/Rel Lk II

Sesuai dengan Data tersebut adalah benar penduduk Kota Medan dan
berdomisili pada alamat tersebut diatas.

Surat keterangan ini diterbitkan berdasarkan Surat Pernyataan yang bersangkutan

tanggal 09 Maret 2022 dan diketahui kepala lingkungan V serta seorang saksi dari Balai
Teknik Perkeretaapian Kelas II Wilayah Sumatera Bagian Utara yang menerangkan
bahwa nama tersebut diatas benar berdomisili di Jalan Perkutut Gg Warga/Rel Lk II
Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan Helvetia Diatas 10 Tahun. Dan Surat Keterangan
ini diberikan untuk melengkapi Administrasi Masyarakat yang berhak mendapat
santunan.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

semestinya dan dengan ketentuan Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku.

Apabila di kemudian hari ternyata ada permasalahan hukum maka menjadi tanggung
jawab yang bersangkutan tanpa melibatkan Pihak Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan
Helvetia.

Dikeluarkan di : Medan
Pada Tanggal : 09 Maret 2022
KEPALA KELURAHAN DWIKORA
KECAMATAN MEDAN HELVETIA

UCI PARAMITA SHEILDA, S.STP

Penata Muda Tk. I
NIP. 19900912 201406 2 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
KECAMATAN MEDAN HELVETIA
KELURAHAN DWIKORA
Jl. Setia Luhur Gg. Kesehatan No. 97 Medan Kode Pos 20123

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/

Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Medan Nomor 18 Tahun 2002 , Surat Keputusan
Walikota Medan No. 43 Tahun 2002 tentang penyelenggaraan pendaftaran penduduk
dalam kerangka SIMDUK, maka Kepala Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan Helvetia
Pemerintah Kota Medan dengan ini Menerangkan bahwa:

1. Nama : NGATNI AMPRANI

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/Tgl Lahir : Medan/ 10 - 12 - 1967
4. Nomor Induk Kependudukan : 1271035012670001
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Jl. Setia Luhur Lk V No 66

Sesuai dengan Data tersebut adalah benar penduduk Kota Medan dan
berdomisili pada alamat tersebut diatas.

Surat keterangan ini diterbitkan berdasarkan Surat Pernyataan yang bersangkutan

tanggal 09 Maret 2022 dan diketahui kepala lingkungan V serta seorang saksi dari Balai
Teknik Perkeretaapian Kelas II Wilayah Sumatera Bagian Utara yang menerangkan
bahwa nama tersebut diatas benar berdomisili di Jalan Setia Luhur Lk V No 66 Kelurahan
Dwikora Kecamatan Medan Helvetia Diatas 10 Tahun. Dan Surat Keterangan ini
diberikan untuk melengkapi Administrasi Masyarakat yang berhak mendapat santunan.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

semestinya dan dengan ketentuan Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku.

Apabila di kemudian hari ternyata ada permasalahan hukum maka menjadi tanggung
jawab yang bersangkutan tanpa melibatkan Pihak Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan
Helvetia.

Dikeluarkan di : Medan
Pada Tanggal : 09 Maret 2022
KEPALA KELURAHAN DWIKORA
KECAMATAN MEDAN HELVETIA

UCI PARAMITA SHEILDA, S.STP

Penata Muda Tk. I
NIP. 19900912 201406 2 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
KECAMATAN MEDAN HELVETIA
KELURAHAN DWIKORA
Jl. Setia Luhur Gg. Kesehatan No. 97 Medan Kode Pos 20123

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/

Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Medan Nomor 18 Tahun 2002 , Surat Keputusan
Walikota Medan No. 43 Tahun 2002 tentang penyelenggaraan pendaftaran penduduk
dalam kerangka SIMDUK, maka Kepala Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan Helvetia
Pemerintah Kota Medan dengan ini Menerangkan bahwa:

1. Nama : MARIANI BR TOMPUL

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/Tgl Lahir : Cimahi/ 16 - 09 - 1956
4. Nomor Induk Kependudukan : 1271035609560001
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Katholik
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Jl. Setia Luhur Gg Mawar No 15 Lk V

Sesuai dengan Data tersebut adalah benar penduduk Kota Medan dan
berdomisili pada alamat tersebut diatas.

Surat keterangan ini diterbitkan berdasarkan Surat Pernyataan yang bersangkutan

tanggal 09 Maret 2022 dan diketahui kepala lingkungan V serta seorang saksi dari Balai
Teknik Perkeretaapian Kelas II Wilayah Sumatera Bagian Utara yang menerangkan
bahwa nama tersebut diatas benar berdomisili di Jalan Setia Luhur Gg Mawar No 15 Lk
V Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan Helvetia Diatas 10 Tahun. Dan Surat
Keterangan ini diberikan untuk melengkapi Administrasi Masyarakat yang berhak
mendapat santunan.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

semestinya dan dengan ketentuan Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku.

Apabila di kemudian hari ternyata ada permasalahan hukum maka menjadi tanggung
jawab yang bersangkutan tanpa melibatkan Pihak Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan
Helvetia.

Dikeluarkan di : Medan
Pada Tanggal : 09 Maret 2022
KEPALA KELURAHAN DWIKORA
KECAMATAN MEDAN HELVETIA

UCI PARAMITA SHEILDA, S.STP

Penata Muda Tk. I
NIP. 19900912 201406 2 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
KECAMATAN MEDAN HELVETIA
KELURAHAN DWIKORA
Jl. Setia Luhur Gg. Kesehatan No. 97 Medan Kode Pos 20123

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/

Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Medan Nomor 18 Tahun 2002 , Surat Keputusan
Walikota Medan No. 43 Tahun 2002 tentang penyelenggaraan pendaftaran penduduk
dalam kerangka SIMDUK, maka Kepala Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan Helvetia
Pemerintah Kota Medan dengan ini Menerangkan bahwa:

1. Nama : EDI SITUMORANG

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat/Tgl Lahir : Janji Martahan/ 14 - 04 - 1978
4. Nomor Induk Kependudukan : 1271031404780002
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Jl. Setia Luhur Gg Melati-46-C

Sesuai dengan Data tersebut adalah benar penduduk Kota Medan dan
berdomisili pada alamat tersebut diatas.

Surat keterangan ini diterbitkan berdasarkan Surat Pernyataan yang bersangkutan

tanggal 09 Maret 2022 dan diketahui kepala lingkungan V serta seorang saksi dari Balai
Teknik Perkeretaapian Kelas II Wilayah Sumatera Bagian Utara yang menerangkan
bahwa nama tersebut diatas benar berdomisili di Jalan Setia Luhur Gg Melati-46-C
Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan Helvetia Diatas 10 Tahun. Dan Surat Keterangan
ini diberikan untuk melengkapi Administrasi Masyarakat yang berhak mendapat
santunan.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

semestinya dan dengan ketentuan Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku.

Apabila di kemudian hari ternyata ada permasalahan hukum maka menjadi tanggung
jawab yang bersangkutan tanpa melibatkan Pihak Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan
Helvetia.

Dikeluarkan di : Medan
Pada Tanggal : 09 Maret 2022
KEPALA KELURAHAN DWIKORA
KECAMATAN MEDAN HELVETIA

UCI PARAMITA SHEILDA, S.STP

Penata Muda Tk. I
NIP. 19900912 201406 2 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
KECAMATAN MEDAN HELVETIA
KELURAHAN DWIKORA
Jl. Setia Luhur Gg. Kesehatan No. 97 Medan Kode Pos 20123

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/

Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Medan Nomor 18 Tahun 2002 , Surat Keputusan
Walikota Medan No. 43 Tahun 2002 tentang penyelenggaraan pendaftaran penduduk
dalam kerangka SIMDUK, maka Kepala Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan Helvetia
Pemerintah Kota Medan dengan ini Menerangkan bahwa:

1. Nama : BUDI TANTO LINGGA

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat/Tgl Lahir : Berapu/ 24 - 07 - 1976
4. Nomor Induk Kependudukan : 1271032407760003
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Jl. Setia Luhur Gg Melati/Rel Lk V

Sesuai dengan Data tersebut adalah benar penduduk Kota Medan dan
berdomisili pada alamat tersebut diatas.

Surat keterangan ini diterbitkan berdasarkan Surat Pernyataan yang bersangkutan

tanggal 09 Maret 2022 dan diketahui kepala lingkungan V serta seorang saksi dari Balai
Teknik Perkeretaapian Kelas II Wilayah Sumatera Bagian Utara yang menerangkan
bahwa nama tersebut diatas benar berdomisili di Jalan Setia Luhur Gg Melati/Rel Lk V
Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan Helvetia Diatas 10 Tahun. Dan Surat Keterangan
ini diberikan untuk melengkapi Administrasi Masyarakat yang berhak mendapat
santunan.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

semestinya dan dengan ketentuan Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku.

Apabila di kemudian hari ternyata ada permasalahan hukum maka menjadi tanggung
jawab yang bersangkutan tanpa melibatkan Pihak Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan
Helvetia.

Dikeluarkan di : Medan
Pada Tanggal : 09 Maret 2022
KEPALA KELURAHAN DWIKORA
KECAMATAN MEDAN HELVETIA

UCI PARAMITA SHEILDA, S.STP

Penata Muda Tk. I
NIP. 19900912 201406 2 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
KECAMATAN MEDAN HELVETIA
KELURAHAN DWIKORA
Jl. Setia Luhur Gg. Kesehatan No. 97 Medan Kode Pos 20123

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/

Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Medan Nomor 18 Tahun 2002 , Surat Keputusan
Walikota Medan No. 43 Tahun 2002 tentang penyelenggaraan pendaftaran penduduk
dalam kerangka SIMDUK, maka Kepala Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan Helvetia
Pemerintah Kota Medan dengan ini Menerangkan bahwa:

1. Nama : KAMALUDDIN TARIGAN

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat/Tgl Lahir : Pamah/09-08-1955
4. Nomor Induk Kependudukan : 1221030908550004
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Jl. Setia Luhur Gg Raya NO 72G

Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan Helvetia

Sesuai dengan Data tersebut adalah benar penduduk Kota Medan dan
berdomisili pada alamat tersebut diatas.

Surat keterangan ini diterbitkan berdasarkan Surat Pernyataan yang bersangkutan

tanggal 09 Maret 2022 dan diketahui kepala lingkungan V serta seorang saksi dari Balai
Teknik Perkeretaapian Kelas II Wilayah Sumatera Bagian Utara yang menerangkan
bahwa nama tersebut diatas benar berdomisili di Jalan Setia Luhur Gg Raya NO 72G Lk
V Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan Helvetia Diatas 10 Tahun. Dan Surat
Keterangan ini diberikan untuk melengkapi Administrasi Masyarakat yang berhak
mendapat santunan.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

semestinya dan dengan ketentuan Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku.

Apabila di kemudian hari ternyata ada permasalahan hukum maka menjadi tanggung
jawab yang bersangkutan tanpa melibatkan Pihak Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan
Helvetia.

Dikeluarkan di : Medan
Pada Tanggal : 10 Maret 2022
KEPALA KELURAHAN DWIKORA
KECAMATAN MEDAN HELVETIA

UCI PARAMITA SHEILDA, S.STP

Penata Muda Tk. I
NIP. 19900912 201406 2 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
KECAMATAN MEDAN HELVETIA
KELURAHAN DWIKORA
Jl. Setia Luhur Gg. Kesehatan No. 97 Medan Kode Pos 20123

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/

Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Medan Nomor 18 Tahun 2002 , Surat Keputusan
Walikota Medan No. 43 Tahun 2002 tentang penyelenggaraan pendaftaran penduduk
dalam kerangka SIMDUK, maka Kepala Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan Helvetia
Pemerintah Kota Medan dengan ini Menerangkan bahwa:

1. Nama : BUDI TANTO LINGGA

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat/Tgl Lahir : Berapu/24-07-1976
4. Nomor Induk Kependudukan : 1271032407760003
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pedagang
8. Alamat : Jl. Setia Luhur Gg Melati REL LK V

Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan Helvetia

Sesuai dengan Data tersebut adalah benar penduduk Kota Medan dan
berdomisili pada alamat tersebut diatas.

Surat keterangan ini diterbitkan berdasarkan Surat Pernyataan yang bersangkutan

tanggal 09 Maret 2022 dan diketahui kepala lingkungan V serta seorang saksi dari Balai
Teknik Perkeretaapian Kelas II Wilayah Sumatera Bagian Utara yang menerangkan
bahwa nama tersebut diatas benar berdomisili di Jalan Setia Luhur Gg Melati REL LK V
Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan Helvetia Diatas 10 Tahun. Dan Surat Keterangan
ini diberikan untuk melengkapi Administrasi Masyarakat yang berhak mendapat
santunan.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

semestinya dan dengan ketentuan Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku.

Apabila di kemudian hari ternyata ada permasalahan hukum maka menjadi tanggung
jawab yang bersangkutan tanpa melibatkan Pihak Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan
Helvetia.

Dikeluarkan di : Medan
Pada Tanggal : 10 Maret 2022
KEPALA KELURAHAN DWIKORA
KECAMATAN MEDAN HELVETIA

UCI PARAMITA SHEILDA, S.STP

Penata Muda Tk. I
NIP. 19900912 201406 2 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
KECAMATAN MEDAN HELVETIA
KELURAHAN DWIKORA
Jl. Setia Luhur Gg. Kesehatan No. 97 Medan Kode Pos 20123

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/

Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Medan Nomor 18 Tahun 2002 , Surat Keputusan
Walikota Medan No. 43 Tahun 2002 tentang penyelenggaraan pendaftaran penduduk
dalam kerangka SIMDUK, maka Kepala Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan Helvetia
Pemerintah Kota Medan dengan ini Menerangkan bahwa:

1. Nama : EDWARD SITORUS

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat/Tgl Lahir : Medan/29-04-1989
4. Nomor Induk Kependudukan : 1271032904890003
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Kristen
7. Pekerjaan : Guru
8. Alamat : Jl. Setia Luhur LK V Pinggir Rel

Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan Helvetia

Sesuai dengan Data tersebut adalah benar penduduk Kota Medan dan
berdomisili pada alamat tersebut diatas.

Surat keterangan ini diterbitkan berdasarkan Surat Pernyataan yang bersangkutan

tanggal 09 Maret 2022 dan diketahui kepala lingkungan V serta seorang saksi dari Balai
Teknik Perkeretaapian Kelas II Wilayah Sumatera Bagian Utara yang menerangkan
bahwa nama tersebut diatas benar berdomisili di Jalan Setia Luhur LK V Pinggir Rel
Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan Helvetia Diatas 10 Tahun. Dan Surat Keterangan
ini diberikan untuk melengkapi Administrasi Masyarakat yang berhak mendapat
santunan.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

semestinya dan dengan ketentuan Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku.

Apabila di kemudian hari ternyata ada permasalahan hukum maka menjadi tanggung
jawab yang bersangkutan tanpa melibatkan Pihak Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan
Helvetia.

Dikeluarkan di : Medan
Pada Tanggal : 10 Maret 2022
KEPALA KELURAHAN DWIKORA
KECAMATAN MEDAN HELVETIA

UCI PARAMITA SHEILDA, S.STP

Penata Muda Tk. I
NIP. 19900912 201406 2 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
KECAMATAN MEDAN HELVETIA
KELURAHAN DWIKORA
Jl. Setia Luhur Gg. Kesehatan No. 97 Medan Kode Pos 20123

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/

Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Medan Nomor 18 Tahun 2002 , Surat Keputusan
Walikota Medan No. 43 Tahun 2002 tentang penyelenggaraan pendaftaran penduduk
dalam kerangka SIMDUK, maka Kepala Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan Helvetia
Pemerintah Kota Medan dengan ini Menerangkan bahwa:

1. Nama : KAMSUL SIAHAAN

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat/Tgl Lahir : Tarutung Bolak/01-07-1962
4. Nomor Induk Kependudukan : 1271030107620004
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Kristen
7. Pekerjaan : Sopir
8. Alamat : Jl.Perkutut Gg Setia Budi LK II

Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan Helvetia

Sesuai dengan Data tersebut adalah benar penduduk Kota Medan dan
berdomisili pada alamat tersebut diatas.

Surat keterangan ini diterbitkan berdasarkan Surat Pernyataan yang bersangkutan

tanggal 09 Maret 2022 dan diketahui kepala lingkungan V serta seorang saksi dari Balai
Teknik Perkeretaapian Kelas II Wilayah Sumatera Bagian Utara yang menerangkan
bahwa nama tersebut diatas benar berdomisili di Jalan Perkutut Gg Setia Budi LK II
Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan Helvetia Diatas 10 Tahun. Dan Surat Keterangan
ini diberikan untuk melengkapi Administrasi Masyarakat yang berhak mendapat
santunan.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

semestinya dan dengan ketentuan Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku.

Apabila di kemudian hari ternyata ada permasalahan hukum maka menjadi tanggung
jawab yang bersangkutan tanpa melibatkan Pihak Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan
Helvetia.

Dikeluarkan di : Medan
Pada Tanggal : 10 Maret 2022
KEPALA KELURAHAN DWIKORA
KECAMATAN MEDAN HELVETIA

UCI PARAMITA SHEILDA, S.STP

Penata Muda Tk. I
NIP. 19900912 201406 2 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
KECAMATAN MEDAN HELVETIA
KELURAHAN DWIKORA
Jl. Setia Luhur Gg. Kesehatan No. 97 Medan Kode Pos 20123

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/

Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Medan Nomor 18 Tahun 2002 , Surat Keputusan
Walikota Medan No. 43 Tahun 2002 tentang penyelenggaraan pendaftaran penduduk
dalam kerangka SIMDUK, maka Kepala Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan Helvetia
Pemerintah Kota Medan dengan ini Menerangkan bahwa:

1. Nama : JHONSON SIMARE MARE

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat/Tgl Lahir : P.Siantar/27-07-1978
4. Nomor Induk Kependudukan : 1271032707780001
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Kristen
7. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
8. Alamat : Jl.Perkutut LK II No 50

Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan Helvetia

Sesuai dengan Data tersebut adalah benar penduduk Kota Medan dan
berdomisili pada alamat tersebut diatas.

Surat keterangan ini diterbitkan berdasarkan Surat Pernyataan yang bersangkutan

tanggal 09 Maret 2022 dan diketahui kepala lingkungan V serta seorang saksi dari Balai
Teknik Perkeretaapian Kelas II Wilayah Sumatera Bagian Utara yang menerangkan
bahwa nama tersebut diatas benar berdomisili di Jalan Perkutut Gg Setia Budi LK II
Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan Helvetia Diatas 10 Tahun. Dan Surat Keterangan
ini diberikan untuk melengkapi Administrasi Masyarakat yang berhak mendapat
santunan.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

semestinya dan dengan ketentuan Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku.

Apabila di kemudian hari ternyata ada permasalahan hukum maka menjadi tanggung
jawab yang bersangkutan tanpa melibatkan Pihak Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan
Helvetia.

Dikeluarkan di : Medan
Pada Tanggal : 10 Maret 2022
KEPALA KELURAHAN DWIKORA
KECAMATAN MEDAN HELVETIA

UCI PARAMITA SHEILDA, S.STP

Penata Muda Tk. I
NIP. 19900912 201406 2 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
KECAMATAN MEDAN HELVETIA
KELURAHAN DWIKORA
Jl. Setia Luhur Gg. Kesehatan No. 97 Medan Kode Pos 20123

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/

Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Medan Nomor 18 Tahun 2002 , Surat Keputusan
Walikota Medan No. 43 Tahun 2002 tentang penyelenggaraan pendaftaran penduduk
dalam kerangka SIMDUK, maka Kepala Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan Helvetia
Pemerintah Kota Medan dengan ini Menerangkan bahwa:

1. Nama : ROSMALA SIMARMATA

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/Tgl Lahir : Medan/15-09-1965
4. Nomor Induk Kependudukan : 1271035509650002
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Kristen
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Jl.Perkutut Gg Warga REL LK II

Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan Helvetia

Sesuai dengan Data tersebut adalah benar penduduk Kota Medan dan
berdomisili pada alamat tersebut diatas.

Surat keterangan ini diterbitkan berdasarkan Surat Pernyataan yang bersangkutan

tanggal 09 Maret 2022 dan diketahui kepala lingkungan V serta seorang saksi dari Balai
Teknik Perkeretaapian Kelas II Wilayah Sumatera Bagian Utara yang menerangkan
bahwa nama tersebut diatas benar berdomisili di Jalan Perkutut Gg Warga REL LK II
Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan Helvetia Diatas 10 Tahun. Dan Surat Keterangan
ini diberikan untuk melengkapi Administrasi Masyarakat yang berhak mendapat
santunan.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

semestinya dan dengan ketentuan Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku.

Apabila di kemudian hari ternyata ada permasalahan hukum maka menjadi tanggung
jawab yang bersangkutan tanpa melibatkan Pihak Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan
Helvetia.

Dikeluarkan di : Medan
Pada Tanggal : 10 Maret 2022
KEPALA KELURAHAN DWIKORA
KECAMATAN MEDAN HELVETIA

UCI PARAMITA SHEILDA, S.STP

Penata Muda Tk. I
NIP. 19900912 201406 2 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
KECAMATAN MEDAN HELVETIA
KELURAHAN DWIKORA
Jl. Setia Luhur Gg. Kesehatan No. 97 Medan Kode Pos 20123

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/

Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Medan Nomor 18 Tahun 2002 , Surat Keputusan
Walikota Medan No. 43 Tahun 2002 tentang penyelenggaraan pendaftaran penduduk
dalam kerangka SIMDUK, maka Kepala Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan Helvetia
Pemerintah Kota Medan dengan ini Menerangkan bahwa:

1. Nama : SARMA BR SITUMORANG

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/Tgl Lahir : Holbung/03-01-1971
4. Nomor Induk Kependudukan : 1271034301710004
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Kristen
7. Pekerjaan : Pedangang
8. Alamat : Jl.Setia Luhur Gg Melati PJKA LK V

Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan Helvetia

Sesuai dengan Data tersebut adalah benar penduduk Kota Medan dan
berdomisili pada alamat tersebut diatas.

Surat keterangan ini diterbitkan berdasarkan Surat Pernyataan yang bersangkutan

tanggal 09 Maret 2022 dan diketahui kepala lingkungan V serta seorang saksi dari Balai
Teknik Perkeretaapian Kelas II Wilayah Sumatera Bagian Utara yang menerangkan
bahwa nama tersebut diatas benar berdomisili di Jalan Setia Luhur Gg Melati PJKA LK V
Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan Helvetia Diatas 10 Tahun. Dan Surat Keterangan
ini diberikan untuk melengkapi Administrasi Masyarakat yang berhak mendapat
santunan.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

semestinya dan dengan ketentuan Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku.

Apabila di kemudian hari ternyata ada permasalahan hukum maka menjadi tanggung
jawab yang bersangkutan tanpa melibatkan Pihak Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan
Helvetia.

Dikeluarkan di : Medan
Pada Tanggal : 10 Maret 2022
KEPALA KELURAHAN DWIKORA
KECAMATAN MEDAN HELVETIA

UCI PARAMITA SHEILDA, S.STP

Penata Muda Tk. I
NIP. 19900912 201406 2 001
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
KECAMATAN MEDAN HELVETIA
KELURAHAN DWIKORA
Jl. Setia Luhur Gg. Kesehatan No. 97 Medan Kode Pos 20123

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/

Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Medan Nomor 18 Tahun 2002 , Surat Keputusan
Walikota Medan No. 43 Tahun 2002 tentang penyelenggaraan pendaftaran penduduk
dalam kerangka SIMDUK, maka Kepala Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan Helvetia
Pemerintah Kota Medan dengan ini Menerangkan bahwa:

1. Nama : EDI SITUMURONG

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat/Tgl Lahir : Janji Martahan/14-04-1978
4. Nomor Induk Kependudukan : 1271031404780002
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Jl.Setia Luhur Gg Melati 46 C

Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan Helvetia

Sesuai dengan Data tersebut adalah benar penduduk Kota Medan dan
berdomisili pada alamat tersebut diatas.

Surat keterangan ini diterbitkan berdasarkan Surat Pernyataan yang bersangkutan

tanggal 09 Maret 2022 dan diketahui kepala lingkungan V serta seorang saksi dari Balai
Teknik Perkeretaapian Kelas II Wilayah Sumatera Bagian Utara yang menerangkan
bahwa nama tersebut diatas benar berdomisili di Jalan Setia Luhur Gg Melati 46 C
Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan Helvetia Diatas 10 Tahun. Dan Surat Keterangan
ini diberikan untuk melengkapi Administrasi Masyarakat yang berhak mendapat
santunan.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

semestinya dan dengan ketentuan Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku.

Apabila di kemudian hari ternyata ada permasalahan hukum maka menjadi tanggung
jawab yang bersangkutan tanpa melibatkan Pihak Kelurahan Dwikora Kecamatan Medan
Helvetia.

Dikeluarkan di : Medan
Pada Tanggal : 10 Maret 2022
KEPALA KELURAHAN DWIKORA
KECAMATAN MEDAN HELVETIA

UCI PARAMITA SHEILDA, S.STP

Penata Muda Tk. I
NIP. 19900912 201406 2 001