GURU MAGRIB MENGAJI

TAHUN 2020

NAMA : MARALOKOT SIREGAR

ALAMAT (KTP) : JL. PAJAK RAMBAI LINGK. VI GG. SAUDARA

ALAMAT MENGAJAR : JL. PAJAK RAMBAI LINGK. VI GG. SAUDARA
NO. HP : 0813 9743 1752
KECAMATAN : MEDAN LABUHAN
NO.REK.BANK SUMUT : 115.02.03.001852-5
Hal : Permohonan Bantuan Guru Magrib Mengaji Medan, Januari 2020

Kepada
Yth. Bapak Wali Kota Medan
Di
Tempat

Assalamu alaikum wr.wb.

Teriring salam dan doa kami sampaikan kepada Bapak senantiasa dalam lindungan
Allah SWT dan sukses dalam menjalankan aktifitas sehari-hari.

Berdasarkan Peraturan Walikota Medan Tentang Pemberian Bantuan Program

Pelayanan dan Rehabilitasi Kesejahteraan Sosial, maka dengan ini kami dari Kepala
Lingkungan VI Kelurahan Martubung Kecamatan Medan Labuhan memohon agar
pengajian Magrib Mengaji di lingkungan kami di terima dalam perogram Magrib
Mengaji di Kota Medan

Sebagai bahan pertimbangan Bapak turut kami lampirkan sebagai berikut

1. Surat Keterangan Guru : 2 rangkap
2. Foto copy KK dan KTP Domisili Kota Medan : 2 lembar
3. Surat Pernyataan Bermaterai 6000 : 2 rangkap
4. Foto copy Rek.Bank Sumut : 2 rangkap
5. Laporan Kegiatan dan Foto Kegiatan Mengajar : 2 lembar
6. Nama Murid/Absensi dan Kartu Keluarga Murid : 2 rangkap

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu alaikum wr.wb

Hormat kami Kepala Lingkungan VI

Kelurahan Martubung Kecamatan Medan Labuhan

SUDIRMAN
 SURAT KETERANGAN
NO ......./....../2020

Kepala Lingkungan VI Kelurahan Martubung Kecamatan Medan Labuhan,

Dengan ini menerangkan bahwa telah dilaksanakan kegiatan Magrib Mengaji sejak
tahun 2002 , dengan jumlah murid 14 orang dan waktu mengajar 5 kali
perminggu yang dengan data guru sebagai berikut :

Nama : MARALOKOT SIREGAR

No. KK : 1271130201080002
NIK : 1271132807670002
Tempat/Tgl Lahir : Medan, 23 Juli 1967
Pendidikan : SMA
Alamat (KTP) : Jl. Pajak Rambai Lingk. VI Gg. Saudara
Alamat Mengajar : Jl. Pajak Rambai Lingk. VI Gg. Saudara
No.Telp/Hp : 081397431752
No Hp lain yang bisa dihubungi : -

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagai persyaratan untuk mendapatkan bantuan Program Pelayanan
dan Rehabilitasi Kesejahteraan Sosial dari Pemerintah Kota Medan tahun 2020.

Medan, Januari 2020

Hormat kami,
Kepala Lingkungan VI

SUDIRMAN

Diketahui oleh;
Lurah Kel. Martubung Ka.KUA Kec. Medan Labuhan

MUHAMMAD FADLY, SE DRS. SYAMSUL BAHRI

NIP. 19740731 200701 1 012 NIP.196302031994031001
 LAPORAN KEGIATAN MAGRIB MENGAJI
BULAN JANUARI S/D FEBRUARI TAHUN 2020

Nama Guru : MARALOKOT SIREGAR

Alamat (KTP) : Jl. Pajak Rambai Lingk. VI Gg. Saudara

Alamat Tugas : Jl. Pajak Rambai Lingk. VI Gg. Saudara
Nomor HP : 0813 9743 1752
Kecamatan : Medan Labuhan
Tahun Mulai Mengajar : 2002
Jumlah Murid : 14 orang Lk : 6 orang Pr : 8 orang
Waktu Mengajar : 5 kali/Minggu mulai pukul : 19.00 S/D 20.15 WIB

Medan, 28 Februari 2020

Diketahui oleh ; Guru Magrib Mengaji
Kepala KUA Kec.Medan Labuhan

DRS. SYAMSUL BAHRI MARALOKOT SIREGAR

NIP.196302031994031001
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : MARALOKOT SIREGAR
NIK :

1 2 7 1 1 3 2 8 0 7 6 7 0 0 0 2

No KK :

1 2 7 1 1 3 0 2 0 1 0 8 0 0 0 2

Tempat/Tgl Lahir : Medan, 28 Juli 1967

Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Pajak Rambai Lingk. VI Gg. Saudara
No.Kontak / HP : 0813 9743 1752
No.Rek Bank :

1 1 5 0 2 0 3 0 0 1 8 5 2 5

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa;

a. Saya hanya menerima satu jenis bantuan saja dalam rangka Program Pelayanan dan
Rehabilitasi Kesejahteraan Sosial dari Pemerintah Kota Medan sebagai Guru Magrib
Mengaji dari Kelurahan Martubung Kecamatan Medan Labuhan
b. Saya bukan sebagai pegawai Aparatur Sipil Negara (ASN), Karyawan/Pegawai
BUMN/BUMD, TNI dan POLRI

Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari
terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia menanggung segala
konsekwensi yang timbul tanpa melibatkan pihak lain

Medan, Januari 2020

Guru Magrib Mengaji

MARALOKOT SIREGAR