SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARIYADI, S.Pd.

NIP : 19798120 200301 2 009

Pangkat/Gol : Penata /III.c

Jabatan : Kepala Sekolah

Meyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya telah menerima dana TPG*, TKG*, TAMSIL* atau Insentif Guru Honor* semester 2
Tahun 2021 (Juli-Desember) sebesar Rp.19.036.692 (Sembilan Belas Juta Tiga Puluh
Enam Ribu Enam Ratus Sembilan Puluh Dua Rupiah) dan akan melaksanakan tugas
sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku.
2. Saya mengajar guru kelas dengan beban mengajar 24 jam tatap muka / minggu.
3. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan atas pernyataan ini, saya
bersedia untuk bertanggung jawab sepenuhnya dan siap mengembalikan dana
tunjangan yang saya terima sesuai dengan ketentuan yang berlaku yang mengakibatkan
kerugian negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan dapat dipertanggung
jawabkan secara hukum.

Sinar Gunung, 29 Maret 2022

Yang Buat Pernyataan

MARIYADI, S.Pd.
NIP. 197981202003012009
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 NYAPAH BANYU
Desa Nyapah Banyu Kec. Abung Pekurun Kab. Kampong Utara Kode Pos :34558

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 420/76/SDN 1 NB/14-LU/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah SDN 1 Nyapah Banyu Kecamatan Abung
Pekurun Kabupaten Lampung Utara dengan ini menyatakan :

Nama : MARYATI, S.Pd.

NIP : 196709262007012006
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk 1/III.b
Jabatan : Kepala Sekolah

Yang bersangkutan aktif melaksanakan tugas sebagai guru kelas di SDN 1 Nyapah Banyu
Kecamatan Abung Pekurun dengan beban mengajar 24 jam tatap muka / minggu apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan atas pernyataan ini, saya bersedia untuk
bertanggung jawab sepenuhnya dan siap mengembalikan dana tunjangan yang diterima guru
bersangkutan sesuai dengan ketentuan yang berlaku, yang mengakibatkan kerugian negara.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung
jawabkan secara hukum.

Nyapah banyu 13 Oktober 2020

Mengetahui, Kepala SDN 1 Nyapah Banyu
Ka UPTD Abung Pekurun Kabupaten Lampung Utara

ADI MULYAWAN, SE.M.SI MARYATI, S.Pd.

NIP.197407082006041004 NIP. 196709262007012006
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jl. Dahlia Nomor 118 Kel.Kota Gapura Kecamatan Kotabumi Kode Pos:34512
E-mail :Disdikbudlampura@gmail.com, CallCenter : 0877 9896 5462

SURAT PERNYATAAN KEHADIRAN

Nomor : /14-LU/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengawas Sekolah Dasar Negeri 1 Nyapah Banyu
Kecamatan Abung Pekurun Kabupaten Lampung Utara.

NAMA : MARYATI, S.Pd.

NIP : 19670926 200701 2 006
Pangkat/Gol : Penata III/c
Jabatan : Kepala Sekolah

Yang bersangkutan hadir dan aktif melaksanakan tugas sebagai Kepala UPTD SDN 1
Nyapah Banyu Kecamatan Abung Pekurun maka dari itu yang bersangkutan berhak untuk
menerima Tunjangan Profesi Guru (TPG) / Tunjangan Khusus Guru (TKG) dan Tunjangan
Penghasilan (Tamsil).

Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan atas pernyataan ini, maka yang
bersangkutan bersedia untuk bertanggung jawab sepenuhnya, dan siap mengembalikan
dana tunjangan yang diterima kepala sekolah bersangkutan, sesuai dengan ketentuan yang
berlaku, yang mengakibatkan kerugian negara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung
jawabkan secara hukum.

Kotabumi, 29 Maret 2022

Disetujui, Pengaawas
Koordinator Wilayah Kecamatan SDN 1 Nyapah Banyu

Hj. SEUHERMIANA, S.Pd. MM DEWI SRI REZKI, M.Pd.

NIP.19640824 199103 2 004 NIP. 19760902 199803 2 003