PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT SD NEGERI 01 NYAPAH BANYU
Alamat : Jalan Desa Nyapah Banyu Kec. Abung Pekurun Kab. Lampung Utara Kode Pos 34582

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420/68/SDN 1 NYB/14-LU/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARYATI, S.Pd.
NIP : 196709262007012006
Pangkat/ Gol : Penata / III.c
Jabatan : Kepala SDN 1 Nyapah Banyu
Unit Kerja : SDN 1 Nyapah Banyu
Alamat unit kerja : Jalan Desa Nyapah Banyu RT.001 RW.001 Kec. Abung Pekurun Kab. Lampung
Utara
NPSN : 10803323
NSS : 101120319003

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Daniel Trisandy Indrawan
Tempat, tanggal lahir : Malang, 29 Januari 2011
Kelas : IV (empat)
Sekolah Asal : SDN Banjar Agung 1 Mojokerto

Anak dari kedua orang tua :

Ayah : Eko Endra Kriswanto
Ibu : Florentina Ria Aprilia
Alamat : Jalan Sanan 1/12 RT/RW 002/014 Desa Purwantoro, Kec Blimbing Kab. Kota
Malang

Siap menerima anak tersebut di atas sebagai siswa di SDN 1 Nyapah Banyu Kecamatan Abung Pekurun
kabupaten Lampung Utara.

Demikian surat keterangan penerimaan siswa pindahan ini di buat, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Nyapah Banyu, 23 Juli 2021

Kepala UPT SDN 1 Nyapah Banyu

MARYATI, S.Pd.
NIP.19670926 200701 2 006