SURAT PERNYATAAN

TELAH MENYERAHKAN PERANGKAT PEMBELAJARAN PAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : AGUS SUYATMAN,S.Pd.I
Tempat, tanggal lahir : Sumedang, 19 Februari 1968
NIP : 19680219 200003 1 001
NUPTK : 1551746648200032
NRG : 111272247318
Nama Satminkal : SD Negeri Wado
Alamat Satminkal : Wadogirang RT.03 RW.02 Desa Wado Kec Wado
(selanjutnya disebut pihak KESATU)
Nama Lengkap : A. KUSMANA,S.Ag
Tempat, tanggal lahir : Sumedang, 02 Juli 1970
NIP : 19700702 199303 1 003
NUPTK : 7034 7486 5011 0053
NRG : 021437327007
Pangkat/Gol : Pembina Tk. I, IV/b
Jabatan : Pengawas Madya
Alamat Kantor : Kemenag Kantor Kabupaten Sumedang
Jln. Kutamaya No. 25 Kabupaten Sumedang
(selanjutnya disebut pihak KEDUA)
Pihak KESATU telah menyerahkan perangkat pembelajaran PAI semester ganjil tahun Pelajaran
2021/2022 ke pihak KEDUA yang terdiri dari :
1. Agenda harian
2. RPP
3. Promes
4. Prota
5. KKM
6. Buku Nilai
Pihak KEDUA telah menerima dan memeriksa dengan benar dan sesuai dengan ketentuan /
kurikulum yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan penuh tanggung jawab.
jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi
yang diberikan sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Sumedang, Juli 2021
Pengawas PAI Yang menyerahkan

Materai 10000

A. KUSMANA,S.Ag AGUS SUYATMAN,S.Pd.I

NIP : 196700702 199303 1 003 NIP : 19680219 200003 1 001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : AGUS SUYATMAN,S.Pd.I

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat /Tanggal Lahir : Sumedang, 19 Februari 1968
NIP : 19680219 200003 1 001
NUPTK : 1551746648200032
NRG : 111272247318
Unit Kerja : SD Negeri Wado
Alamat Unit Kerja : Wadogirang RT.03 Rw.02 Desa Wado Kecamatan Wado

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Akan melaksanakan kegiatan pembelajaran satu semester penuh pada tahun pelajaran
2021/2022 Semester Ganjil sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Bertanggung jawab penuh atas penerimaan pembayaran Tunjangan Profesi Guru
Pendidikan Agama Islam (PAI) satu semester penuh pada tahun pelajaran 2021/2022
Semester Ganjil sebesar yang kami terima.
3. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran di
maksud pada point (2) sebagian atau seluruhnya kami bertanggung jawab sepenuhnya
dan bersedia menyetorkan kesalahan dan/atau kelebihan pembayaran tersebut ke Kas
Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Sumedang , Juli 2021

Yang membuat pernyataan

Materai

AGUS SUYATMAN,S.Pd.I
NIP : 19680219 200003 1 001
 DAFAR CHECLIST BERKAS PERSYARATAN PEMBAYARAN TPG
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

NAMA : AGUS SUYATMAN,S.Pd.I

NUPTK : 1551746648200032
TEMPAT TUGAS : SD NEGERI WADO
KECAMATAN : WADO

No Persyaratan Ada Tidak

1 Mencetak Data Profil Guru dari aplikasi SIAGA
2 SKBK Online dari aplikasi SIAGA Semester 1 TP 2021/2022
3 SKMT Online dari Aplikasi SIAGA Semester 1 TP 2021/2022
4 Data Profil Guru dari Aplikasi Siaga
5 Bukti Konfirmasi EMIS Semester Genap TP 2020/2021
6 Copy SK Pembagian Tugas semester 1 TP 2021/2022
7 Copy Jadwal Pelajaran Semester 1 TP 2021/2022
8 Kalender Pendidikan
9 SK Kepala Sekolah bagi yang menjabat kepala sekolah
10 Program Pengembangan PAI bagi Kepala Sekolah
11 Daftar Hadir Finger Print / manual bulan Juli 2021
12 Agenda Harian Guru
13 Surat Pertanggung Jawaban Mutlak (SPTJM) bermaterai
Surat Pernyataan telah menyerahkan perangkat pembelajaran
14
bermaterai
15 Permohonan dispensasi bagi yang pension di semester 1 TP 2021/2022
Permohonan dispensasi bagi GPAI yang rasionya kurang sesuai PMA
16
16 THN 2010
17 Bagi yang Mutasi TMT 01 Juli 2021 Lampirkan SK Mutasi

Sumedang,
Verifikator

..........................................