Form.

SPTJM TPG

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

TUNJANGAN PROFESI GURU
( SPTJM TPG )
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : ANISA TRIANA RATRI, S.Pd.
NIP / NI PPPK : 19900919 202221 2 002
NUPTK : 9251768669130113
NRG : 200271101349
Tempat Tanggal Lahir : Ponorogo, 19 – 09 – 1990
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda / IX
Jabatan : Guru
Unit Kerja Induk : SD Negeri 2 Mrican

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Benar-benar aktif melaksanakan tugas dan memenuhi beban kerja sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku mulai 1 Juli s.d 30 September 2022
2. Daftar Verifikasi Gaji Pokok Pembayaran Tunjangan Profesi Guru ( TPG ) ASN Triwulan III (Tiga)
Dinas Pendidikan Kabupaten Ponorogo Tahun Anggaran 2022 telah saya Verifikasi dengan BENAR
dan TELITI dengan rincian gaji pokok sebagai berikut :
a. Gaji Pokok Bulan Juli 2022 sebesar Rp. 2.966.500,-
b. Gaji Pokok Bulan Agustus 2022 sebesar Rp. 2.966.500,-
c. Gaji Pokok Bulan September 2022 sebesar Rp. 2.966.500,-

Keterangan :
...........................................................................................................................

3. Apabila terjadi kesalahan dalam Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) ini dan
mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia mengembalikan dan bertanggung jawab penuh atas
segala konsekuensi yang timbul sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan ketentuan yang
berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat, untuk dapat dipergunakan
sebagai dasar Pembayaran Tunjangan Profesi Guru ASN Triwulan III ( Tiga ) Tahun Anggaran 2022.

Ponorogo, 7 Nopember 2022

Yang membuat pernyataan

ANISA TRIANA RATRI, S.Pd.

NIP. 19900919 202221 2 002
Surat Keterangan Khusus Untuk Guru Yang Sudah Meninggal Dunia

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Negeri 2 Mrican dengan ini
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ANISA TRIANA RATRI, S.Pd.

NIP / NI PPPK : 19900919 202221 2 002
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda / IX
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SD Negeri 2 Mrican

Telah meninggal dunia pada tanggal ....................................................... dan selama

masih hidup yang bersangkutan benar-benar aktif melaksanakan tugas dan
memenuhi beban kerja sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Ponorogo, Oktober 2022

Yang Menerangkan

Tidak bermaterai

...................................................
.
NIP. .........................................

Keterangan :
Jika yang meninggal dunia Kepala Sekolah/Pengawas tidak perlu dibuatkan Surat Keterangan Aktif
Melaksanakan Tugas.
 SURAT PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH
Nomor : 800/ /405.07.2.51/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : WIDAYATI, S.Pd.

NIP : 19640911 199008 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina TK.I / IV b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 2 Mrican

Dengan ini menyatakan bahwa Daftar Verifikasi Penerima Tunjangan Profesi Guru
( TPG ) ASN Triwulan III (Tiga) Tahap 2 (dua) Dinas Pendidikan Kabupaten Ponorogo
Tahun Anggaran 2022 telah diverifikasi dengan BENAR, CERMAT dan TELITI oleh
masing-masing guru.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Ponorogo, 7 Nopember 2022

Yang membuat pernyataan

WIDAYATI, S.Pd.
NIP. 19640911 199008 2 001