PEMERINTAH KOTA MEDAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

JL. PELITA IV NO. 77 Telepon 061- 6629322 Medan 20236

http://www.disdik@pemkomedan.go.id

Nomor : Medan,
Sifat 0 0 0 / 8 4 32 07 September 2023
: P e n t in g
Hal : Penyaluran Beasiswa Kepada Yth.

Miskin Bagi Siswa SD Tahun 2023 Kepala Sekolah Dasar Negeri/Swasta

Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Se – Kota Medan
Tahun 2023 Di
Medan

1. Menindaklanjuti surat Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Medan Nomor
400.3/2370 Tanggal 30 Maret 2023 Perihal : Usulan Calon Penerima Beasiswa Miskin Bagi
Siswa SD.
2. Berkaitan dengan hal tersebut, bahwa dana beasiswa miskin dimaksud telah disalurkan ke
rekening sekolah masing-masing sesuai jumlah siswa yang ditetapkan sebagai penerima
dana.
3. Dalam penyaluran dana dimaksud sekolah agar :
a. Segera menyalurkan dana Beasiswa Miskin bagi siswa SD Tahun 2023 kepada siswa
yang ditetapkan sebagai penerima dana.
b. Memastikan dana diterima oleh siswa / orangtua siswa secara langsung dan membuat
berita acara dan tanda terima penyerahan dana
c. Dana harus sudah diserahkan kepada siswa / orang tua siswa penerima paling lambat 1
(satu) minggu setelah dana masuk ke rekening sekolah.
4. Dalam penyaluran dana BSM, sekolah dilarang melakukan potongan ataupun kutipan dalam
bentuk apapun.
5. Laporan penyaluran dana BSM disampaikan ke Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota
Medan paling lambat 1 (satu) minggu setelah selesainya penyaluran dana kepada
siswa/orang tua siswa.
6. Demikian surat ini kami sampaikan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab. Atas
perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih.
 KOP SEKOLAH

BERITA ACARA PENYERAHAN DANA BSM SD TAHUN 2023

Pada hari ini …………… Tanggal……… Bulan……….. Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga bertempat di UPT
SDN………………………. Jalan……………….. Kecamatan Medan....................., Kami yang bertanda tangan dibawah
ini:

1. Nama : …………………..
NIP : …………………
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : ………………….

2. Nama : …………………..
Jabatan : Ketua Komite Sekolah
UPT SDN …………

Melakukan Penyerahan dana Bantuan Beasiswa Miskin bagi siswa SD kota Medan tahun 2023 untuk siswa UPT SDN
…......................sesuai dengan yang ditetapkan sebagai penerima dana dengan rincian sebagai berikut :

Jumlah Siswa Penerima :….. (.............) orang

Jumlah Dana yang disalurkan : Rp…………… (...............)

Dana tersebut disalurkan kepada siswa penerima secara penuh tanpa ada potongan dalam bentuk apapun serta dibuat tanda
terima dan dokumentasi foto penyerahan dana.

Demikian berita acara penyerahan dana ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya. Ketua Komite Sekolah, Kepala Sekolah

……………………… ……………………..
NIP.

Saksi-saksi

1. …………….. 1. …………………….

2. ……………. 2. ………………………
 KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan : Kepala Sekolah

Nama Sekolah : UPT SDN ………… / SDS …………

Alamat Sekolah :
No HP / WA :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Daftar Usulan Calon Penerima Bantuan Beasiswa bagi Siswa SD tahun 2023 berjumlah................Orang adalah benar-
benar siswa miskin/tidak mampu yang layak dibantu.
2. Daftar Usulan Calon penerima Bantuan Beasiswa bagi Siswa SD Tahun 2023 tersebut disusun berdasarkan hasil
Verifikasi Surat Keterangan miskin/Tidak Mampu dari Lurah asal siswa miskin tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan jika dikemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Medan, 2023
Kepala sekolah
 LAMPIRAN : 1. FORMAT LAPORAN PENERIMAAN DAN PEMANFAATAN DANA BEASISWA SD TAHUN 2023

NAMA SEKOLAH : SDS PUTRI INDAH EL SHADAI

NPSN : 69986207
ALAMAT SEKOLAH : JL. PINTU AIR IV GG GURU PATIMPUS NO 2, KEL. KWALA BEKALA, KEC. MEDAN JOHOR

TANDA TERIMA
BEA SISWA MISKIN (BSM) SD KOTA
MEDAN TAHUN 2023

NAMA SISWA NAMA ORANG JUMLAH TANGGAL TANDA TANGAN

NO NISN KELAS
PENERIMA TUA/WALI TERIMA (RP) TERIMA SISWA
PUTRI TABITA BR 309842337 V SONETA 450.000 22-09-2023
1 RITONGA 8 SIHOMBING 1
DANIEL HOTMAN 315564253 II SARLINA BR 450.000 22-09-2023
2 HAREFA 8 SIAHAAN 2
CEMERLANG 315593709 II KRISTA NEHE 450.000 22-09-2023
3 HARITA 1 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

Dst
1.350.000
JUMLAH Rp

MEDAN, 22 SEPTEMBER 2023

KEPALA SWASTA PUTRI INDAH ELSHADAI
KOTA MEDAN

LAMSINUR
NIP195902161982032004
LAMPIRAN : 2. FORMAT LAPORAN PENERIMAAN DAN PEMANFAATAN DANA BEASISWA SD TAHUN 2023

NO. URUT PENERIMA

……………………..

LAPORAN PENERIMAAN DAN PEMANFAATAN DANA BEASISWA SD TAHUN 2023

Yang bertanda tangang di bawah ini :
Nama............................................................................(Nama Siswa Penerima)

Alamat Siswa : ……………………………………………………

…………………………………………………….
Kecamatan Medan ……………………….
Peserta Didik Pada : UPT SD NEGERI/ SWASTA ……………………….
Dengan ini melaporkan bahwa saya telah menerima dana Beasiswa bagi SD di Lingkungan Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Kota Medan Tahun 2023 yang telah di salurkan oleh pihak sekolah sebesar : Rp
…………………… (terbilang............)
Pada Hari …………………… Tanggal.........................2023 dan telah memanfaatkan dana untuk keperluan sbb :

a. Pembelian Buku dan Alat Tulis : Rp. ……………………………….

b. Pembelian Pakaian/seragam dan perlengkapan sekolah : Rp. ……………………………….
c. Biaya Transprotasi ke sekolah : Rp. ……………………………….
d. Keperluan Lain :
- …………………………………… : Rp. ……………………………….
- …………………………………… : Rp. ……………………………….
- …………………………………… : Rp. ……………………………….
- …………………………………… : Rp. ……………………………….
TOTAL : Rp. ……………………………….

Demikian laporan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Medan, 2023

Mengetahui Yang Melaporkan

Orang Tua /Wali Siswa Penerima

……………………………………… ………………………………………
 LAMPIRAN : 3. FORMAT LAPORAN PENERIMAAN DAN PEMANFAATAN DANA BEASISWA SD TAHUN 2023

NAMA SEKOLAH : SDS PUTRI INDAH EL SHADAI

NPSN : 69986207
ALAMAT SEKOLAH : JL. PINTU AIR IV GG GURU PATIMPUS NO 2, KEL. KWALA BEKALA, KEC. MEDAN JOHOR

DAFTAR HADIR
ORANG TUA SISWA PENERIMA BEA SISWA MISKIN (BSM) SD KOTA MEDAN
TAHUN 2023

JUMLAH DANA TANDA TANGAN ORANG

NO NAMA ORANG TUA/WALI NAMA SISWA KELAS
DITERIMA TUA
SONETA SIHOMBINGPUTRI TABITA BR V Rp 450.000
1 RITONGA 1
SARLINA BR SIAHAAN DANIEL HOTMAN II Rp 450.000
2 HAREFA 2
KRISTA NEHE CEMERLANG HARITA II Rp 450.000
3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

Dst

JUMLAH

MEDAN, 22 SEPTEMBER 2023

KEPALA SWASTA PUTRI INDAH ELSHADAI
KOTA MEDAN

LAMSINUR
NIP195902161982032004
LAMPIRAN : 4. FORMAT FOTO DOKUMENTASI PENYERAHAN KEPADA PENERIMA BSM

NAMA SEKOLAH : SDS PUTRI INDAH EL SHADAI

NPSN : 69986207
ALAMAT SEKOLAH : JL. PINTU AIR IV GG GURU PATIMPUS NO 2, KEL. KWALA BEKALA, KEC. MEDAN JOHOR

FOTO DOKUMENTASI PENYERAHAN BEA SISWA MISKIN (BSM) SD KOTA MEDAN

TAHUN 2023
1 2

FOTO FOTO

FOTO

MEDAN, 22 SEPTEMBER 2023

KEPALA SWASTA PUTRI INDAH ELSHADAI
KOTA MEDAN

LAMSINUR
NIP195902161982032004