PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Arief Rahman Hakim No.02 Gresik, Telp. (031) 3981315
Website : http://dispendik.gresikkab.go.id , email dispendik@gresikkab.go.id

Gresik, 29 Desember 2023

Nomor : 420/0067/437.53/2024 Kepada :

Sifat : Penting Yth. 1. Kepala UPT SD Negeri
Lamp :- 2. Kepala SD Swasta
Perihal : Penatausahaan Ijazah Jenjang SD se – Kabupaten Gresik
Tahun Pelajaran 2022/2023 di –
GRESIK

Dalam rangka Penatausahaan Ijazah disetiap satuan pendidikan Jenjang

SMP tahun pelajaran 2022/2023, maka kami sampaikan kepada Saudara untuk
mengirim rekap Penatausahaan Ijazah sebagaimana format lampiran 1 s.d
Lampiran 3 dalam bentuk Softcopy (file excel) dan pdf ke email
sddispendikkabgresik@gmail.com dan Hardcopy ke Dinas Pendidikan
Kabupaten Gresik Up. Seksi Kelembagaan SD paling lambat tanggal 31 Januari
2024.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Gresik

S. HARIYANTO, S.Pd, MM
NIP. 19720422 199802 1 001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Lampiran I

DATA PENGGUNAAN BLANKO IJAZAH SEKOLAH DASAR

KABUPATEN GRESIK PROPINSI JAWA TIMUR INDONESIA

TAHUN PELAJARAN : 2022/2023

SD : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
No. HP Kepala Sekolah : ...................................................................
Jumlah Siswa Lulus : ........................................ Siswa Tidak Lulus : ...................

Blangko Ijazah Utama

NO NAMA SISWA NAMA SEKOLAH NOMOR SERI IJAZAH K13
1.

2.

3.

4.

5.

dst

Blangko Ijazah Cadangan

NO NAMA SISWA NAMA SEKOLAH NOMOR SERI IJAZAH K13
1.

2.

3.

dst

Mengetahui,
Kepala Sekolah
SD....................................

.....................................................
NIP. .............................................

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Lampiran II

TANDA TERIMA BLANKO IJAZAH SEKOLAH DASAR

SD ..............................................

SD : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
No. HP Kepala Sekolah : ...................................................................
Jumlah Siswa Lulus : ........................................ Siswa Tidak Lulus : ...................

Blangko Ijazah Utama

NO NAMA SISWA KELAS NOMOR SERI IJAZAH TTD
1.

2.

3.

4.

5.

dst

Blangko Ijazah Cadangan

NO NAMA SISWA KELAS NOMOR SERI IJAZAH TTD
1.

2.

3.

dst

Mengetahui,
Kepala Sekolah
SD....................................

.....................................................
NIP. .............................................

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 3

BERITA ACARA
NOMOR SERI MELONCAT/RUSAK/SALAH TULIS DAN
PENGGANTI BLANKO IJAZAH
(dilampirkan bila ada)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)