Kepada Yth.
Para Kepala Madrasah/RA Negeri/Swasta
di Kabupaten Sukabumi
Nomor: ...............................................
Nama : .............................................................................................................
NIP / NUPTK : .............................................................................................................
Pangkat, Golongan : .............................................................................................................
Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : .............................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................
.............................................................................................................
Nomor Handphone : .............................................................................................................
*Jenjang RA
Kelas A Kelas B Jumlah
Jumlah
*Jenjang MI
Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Kelas 5 Kelas 6 Jumlah
Jumlah
*Jenjang MTs
Kelas 7 Kelas 8 Kelas 9 Jumlah
Jumlah
*Jenjang MA
IPA IPS Keagamaan Jumlah
Kelas 10
Kelas 11
Kelas 12
Jumlah
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
................................................
NIP / NUPTK: ........................
Lampiran: Contoh Daftar Siswa Kelas Akhir
Kepala Madrasah,
................................................
NIP / NUPTK: ........................