PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Raya Soreang Km. 17 – Komplek Pemda Kabupaten Bandung
Telp. 022-5897517 Fax. 022-5897518 / 022-5897516 Kode Pos 40512
Website: http://www.disdikbud-kbdg.net

PEMBERKASAN USULAN PENCAIRAN INSENTIF

PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (PTK) NON ASN JENJANG SMP
TRIWULAN 3 (JULI-SEPTEMBER) TAHUN ANGGARAN 2022
SUMBER DANA APBD KABUPATEN BANDUNG

1. Surat Pengantar dari Kepala Sekolah;

2. Format Usulan Pencairan Insentif Triwulan 3 Tahun 2022 (contoh format
terlampir);
3. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas masing-masing guru (contoh format
terlampir);
4. Fotocopy daftar hadir guru, dilegalisir Kepala Sekolah (1 rangkap per sekolah);
5. Surat keterangan cuti haji/cuti umroh/cuti melahirkan/cuti sakit/dll (dari kepala
sekolah);

KETENTUAN:
- Berkas disusun per sekolah dijilid warna biru;
- Berkas dikirimkan langsung ke Bidang SMP, sesuai jadwal terlampir;
- Petugas yang mengantarkan berkas tidak diperkenankan lebih dari 1 (satu)
orang) per sekolah, dan harus mematuhi protokol kesehatan yang berlaku.
 KOP SEKOLAH

DAFTAR USULAN PENCAIRAN INSENTIF PTK NON ASN

TRIWULAN 3 TAHUN ANGGARAN 2022
SMP ..................................

STATUS PER
JUMLAH JUMLAH
NO NAMA GURU / BULAN KETERANGAN/ ALASAN
BULAN (Rp)
TENDIK) (Rp)

1 Drs. Contoh Guru 3 350.000 1.050.000

2 Dra. Contoh Tendik 2 350.000 700.000 Contoh Juli Sakit/cuti/dll

3 Dra. Contoh Guru 2 350.000 700.000 Pensiun TMT 01-09-2022

4 Dra. Contoh Tendik 1 350.000 350.000 Pensiun TMT 01-08-2022

5 Dra. Contoh Guru 2 350.000 700.000 Meninggal 15-08-2022

6 Dra. Contoh Guru - 0 0 Tidak aktif/keluar

- 0 0 Mutasi ke SMP ..........

7 Dra. Contoh Guru
(ajukan oleh sekolah baru)

…………………………., September 2022

Kepala SMP……………………………,

ttd

………………………………………………………
NIP. ……………………………………
Contoh Format Surat Pernyataan untuk GURU/TENDIK

(TIDAK PAKAI KOP SEKOLAH)

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………
Jabatan : Guru / Tendik*
Unit Kerja : …………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan tugas sebagai Guru/Tendik*
periode Juli s.d. September 2022, berdasarkan Surat Keputusan Beban Mengajar Guru
dan Pembagian Tugas Tenaga Kependidikan, serta sesuai dengan peraturan yang
berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian
hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Mengetahui: ……………………………, September 2022

Kepala SMP .................................. Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10.000

(nama lengkap) (nama lengkap)

NIP. NIP.

)*coret yg tidak perlu

Contoh Format Surat Pernyataan untuk KEPALA
SEKOLAH
(Khusus utk Kepala Sekolah yg menerima insentif)

(TIDAK PAKAI KOP SEKOLAH)

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : …………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa Saya telah melaksanakan tugas sebagai Kepala Sekolah
periode Juli s.d. September 2022, sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian
hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

……………………………, September 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10.000

(nama lengkap)
NIP.
 JADWAL PEMBERKASAN
USULAN PENCAIRAN INSENTIF PTK NON ASN JENJANG SMP
TRIWULAN 3 TAHUN 2022

SMP NEGERI/SWASTA
NO HARI/TANGGAL WAKTU
PADA KECAMATAN
1 ARJASARI SENIN, 12-09-2022 08.00-09.00
2 BALEENDAH SENIN, 12-09-2022 09.00-10.00
3 BANJARAN SENIN, 12-09-2022 10.00-11.00
4 BOJONGSOANG SENIN, 12-09-2022 11-00-12.00
5 CANGKUANG SENIN, 12-09-2022 13.00-14.00
6 CICALENGKA SENIN, 12-09-2022 14.00-15.00
7 CIKANCUNG SENIN, 12-09-2022 15.00-16.00
8 CILENGKRANG SELASA, 13-09-2022 08.00-09.00
9 CILEUNYI SELASA, 13-09-2022 09.00-10.00
10 CIMAUNG SELASA, 13-09-2022 10.00-11.00
11 CIMENYAN SELASA, 13-09-2022 11-00-12.00
12 CIPARAY SELASA, 13-09-2022 13.00-14.00
13 CIWIDEY SELASA, 13-09-2022 14.00-15.00
14 DAYEUHKOLOT RABU, 14-09-2022 08.00-09.00
15 IBUN RABU, 14-09-2022 09.00-10.00
16 KATAPANG RABU, 14-09-2022 10.00-11.00
17 KERTASARI RABU, 14-09-2022 11-00-12.00
18 KUTAWARINGIN RABU, 14-09-2022 13.00-14.00
19 MAJALAYA RABU, 14-09-2022 14.00-15.00
20 MARGAASIH KAMIS, 15-09-2022 08.00-09.00
21 MARGAHAYU KAMIS, 15-09-2022 09.00-10.00
22 NAGREG KAMIS, 15-09-2022 10.00-11.00
23 PACET KAMIS, 15-09-2022 11-00-12.00
24 PAMEUNGPEUK KAMIS, 15-09-2022 13.00-14.00
25 PANGALENGAN KAMIS, 15-09-2022 14.00-15.00
26 PASEH JUMAT, 16-09-2022 08.00-09.00
27 PASIRJAMBU JUMAT, 16-09-2022 09.00-10.00
28 RANCABALI JUMAT, 16-09-2022 10.00-11.00
29 RANCAEKEK JUMAT, 16-09-2022 11-00-12.00
30 SOLOKANJERUK JUMAT, 16-09-2022 13.00-14.00
31 SOREANG JUMAT, 16-09-2022 14.00-15.00