J(A~ PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

:\littl * DINAS PENDIDIKAN

~'{Jin.Raja Junjungan Lubis No.11 Telp. 371134 Faxs: 0631-371041 PANDAN-22611
__;-~~-►~,...,. Email: dinaspendidikantapteng@gmail.com

Pandan, ~ September 2022

Nomor
Sifat
~°'
: 800 I l
: Penting
I 2022 Kepada Yth;
1. Koordinator Pengawas
Lampiran : 1 (satu) set 2. KKKS Kecamatan
Perihal : Verifikasi Pemberkasan Data Penerima 3. Ka TK, SD dan SMP Negeri dan Swasta
Tunjangan Profesi Guru Triwulan 3
Tahun Anggaran 2022 di-
Tapanuli Tengah

Dalam rangka penyaluran pembayaran Tunjangan Profesi Guru Triwulan Ill (Ketiga)
Semester 2 Tahun Anggaran 2022, agar tepat jumlah, tepat sasaran dan akuntabel sesuai
dengan ketentuan yang berlaku perlu dilaksanakan verifikasi data guru penerima Tunjangan
Profesi Guru di Dinas Pendidikan Kabupaten Tapanuli Tengah. Sesuai Undang Undang
Guru dan Dasen No 14 Tahun 2005 Bab IV bagian kesatu tentang Kualifikasi, Kompetensi
dan Sertifikasf Guru, bagfan kedua tentang Hak dan Kewajiban Guru. Peraturan Pemerfntah
No 41 Tahun 2009 tentang Tunjangan Profesi Guru, Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun
2017 tentang Guru serta Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan No 15 Tahun 2018
tentang Beban Kerja Guru.
Berkenaan dengan hal dimaksud, perlu disampaikan kepada Saudara sebagai
berikut:
a. Pengawas :
1. Fotocopy Pembagian Tugas;
2. Laporan Evaluasi hasil pelaksanaan program pengawasan pada sekolah binaan;
3. Fotocopy SK Pangkat Terakhir;
4. Fotocopy SK Berkala Terakhir;
5. Fotocopy SK Pencantuman Gelar (Jika Ada).
6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Tunjangan Profesi Guru (Format
terlampir) ;

b. Kepala Sekolah dan Guru :

1. Info GTK Valid yang ditandatangani oleh Kepala Sekolah dan Guru penerima TPG;
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Tunjangan Profesi Guru (Format
terlampir);
3. Surat Aktif Melaksanakan Tugas Guru yang di tandatangani oleh Kepala Sekolah
(Format Terlampir);
4. Surat Pernyataan Kepala Sekolah (Format Terlampir);
5. Fotocopy SK Pangkat Terakhir;
6. Fotocopy SK Berkala Terakhir;
7. Penilaian Kinerja Guru (PKG) oleh Pengawas (dinilai dengan huruf minimal B)
yang di tandatangani oleh Kepala Dinas Pendidikan;
8. Daftar Rekapitulasi Penerima Tunjangan Profesi (Format Terlampir).
- Kepala Sekolah dan Guru wajib mengisi Daftar Hadir setiap hari nya, dokumen Daftar
Hadir diserahkan ASLI dan di stempel;
- Pengawas, Kepala Sekolah dan Guru yang ijin karena sakit 1 hari sampai 3 hari wajib
melampirkan surat keterangan sakit dari dokter pemerintah dan/atau tidak masuk
karena cuti maka wajib melampirkan surat pengajuan permintaan ijin cuti. Jika surat ijin
karena sakit dan surat pengajuan permintaan ijin cuti tidak ada maka Tunjangan Profesi
untuk Triwulan Ill (Ketiga) tidak dapat dibayarkan.

Daftar nominatif yang telah diverifikasi dengan benar dan dokumen pendukung
sebagaimana dimaksud diserahkan ke Dinas Pendidikan Kabupaten Tapanuli Tengah c.q
Bidang Pembinaan Ketenagaan selambat-lambatnya tanggal 30 September 2022
disampaikan oleh :
1. Koordinator Pengawas bagi Pengawas;
2. Kepala Sekolah untuk jenjang TK, SD dan SMP.
- TK Map Transparan warna Kuning;
- SD Map Transparan warna Merah;
- SMP Map Transparan warna Biru.

Demikian untuk menjadi perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

DIDIKAN
ULI TENGAH
Form. SPTJM

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

TUNJANGAN PROFESI GURU
(SPTJMTPG)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama
NIP /NIPPPK
NUPTK
NRG
Tempat Tanggal Lahir
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan : Pengawas Sekolah / Kepala Sekolah / Guru ( P ilih Salah Satu)
Unit Kerja Induk

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Benar-benar aktif melaksanakan tugas dan memenuhi beban kerja sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku mulai 1 Juli 2022 s.d 30 September 2022.
2. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan kemutahiran data yang diisikan dan dikirimkan
melalui aplikasi Dapodik Dinas Pendidikan Kabupaten Tapanuli Tengah dan telah saya
Verifikasi dengan BENAR dan TELITI
3. Apabila terjadi kesalahan dalam Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) ini
dan mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersediamengembalikan dan bertanggungjawab
penuh atas segala konsekuensi yang timbul sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan
ketentuan yang berlaku.
Demikian Surat Pemyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagai
dasar Pembayaran Tunjangan Profesi Guru Triwulan III ( Tiga) Tahun Anggaran 2022.

Tapanuli Tengah, September 2022

Yang membuat pemyataan

Bermaterai

·· ·· ··· ·· ······ ···· ··· ··· ····· ·· ····· ······ ·········

NIP . ................................ ...... ...
Surat Keterangan Khusus Untuk Guru Yang Sudah Meninggal Dunia

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah TK / SD / SMP ................. .

dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

- Nama
NIP /NIPPPK
Pangkat/ Golongan Ruang : ................................................................ .
Jabatan : Guru
Unit Kerja

Telah meninggal dunia pada tanggal ............................... ..... ...... ............. dan
selama masih hidup yang bersangkutan benar-benar aktif melaksanakan tugas
dan memenuhi beban kerja sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Tapanuli Tengah, September 2022

Kepala TK /SD/ SMP .......

Bermaterai

....................................................
NIP......................................... .

Keterangan :
Jika yang meninggal dunia Kepala Sekolah/Pengawas tidak perlu dibuatkan Surat Keterangan
Aktif Melaksanakan Tugas
Form. SPKS

KOPSEKOLAH

SURAT PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH

Nomor : .............................................................. .

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama
NIP
Pangkat/ Gal. Ruang
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja

Dengan ini menyatakan bahwa Daftar Verifikasi Penerima Tunjangan Profesi Guru
( TPG) Triwulan III (Tiga) Dinas Pendidikan Kabupaten Tapanuli Tengah Tahun
Anggaran 2022 telah diverifikasi dengan BENAR, CERMAT dan TELITI oleh
masing-masing guru.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Tapanuli Tengah, September 2022

Kepala TK / SD / SMP ....... .

Bermaterai

.......... ............... ........................ .... .

NIP ..................................... .
Form Khusus Guru

Kop Surat

SURAT PERNYATAAN AKTIF

MELAKSANAKANTUGAS
Nomor: ...... .

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
N1P
Pangkat / Gol
Jabatan
UnitKerja

Dengan ini menyatakan bahwa guru yang tersebut di bawah ini :

Nama
NIP
Pangkat / Gol
Jabatan
UnitKerja

Adalah benar melaksanakan tugas sebagai guru dengan ketentuan :

1. Benar-benar aktif melaksanakan tugas dan memenuhi beban kerja sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
2. Guru yang tersebut di atas mengajar minimal 24 jam/minggu sesuai dengan bidang studi di
sertifikat pendidik, dan telah sesuai persyaratan untuk mendapatkan Tunjangan Profesi Guru
Tahun2022.

Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan Kerugian bagi
Negara maka saya dan guru yang bersangkutan bersedia diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

...... ... ... .. . ... .. . ... ... ... , 2022

Guru Yang bersangkutan Kepala Sekolah,

MATERA!

Nama Nama
NIP .. . . N1P .. ..
 REKAPITULASI DAFTAR PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU TW 3 TAHUN 2022
TK /SD/ SMP ......................................... .

Jumlah Gaji
Pendidikan
No Nama NIP NUPTK NRG Pangkat / Gol Agama Pokok Bulan Ket
Terakhir
Juli 2022
1

5
dst

NB:
Ko/om keterangan WAJIB diisi dengan kondisi guru (* Aktif I Pensiun I Meninggal Dunia)

. .. ... .. .. .. .. ... , September 2022

Kepala Sekolah TK / SD / SMP .... .. ........ .

NAMA
NIP.