Contoh Surat Pernyataan SD

KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 900/ / / /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. NIP/NIY :
3. Jabatan : Kepala SD......
4. Unit Kerja : SD .......................
5. No. HP : 08........................

Dengan ini menyatakan bahwa pada Semester II Tahun Pelajaran 2022/2023, sesuai dengan realisasi
penugasan guru berdasarkan jumlah jam mengajar 24 jam sesuai dengan Undang-undang Nomor 14
Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen, Peraturan Pemerintah Nomor 19 tahun 2017 tentang Perubahan
Atas Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2008 Tentang Guru serta Permendikbud Nomor 7 Tahun
2021 Tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Pendidikikan dan Kebudayaan Nomor 4 Tahun 2022
Tentang Peunjuk teknis pemberian tunjangan profesi,tunjangan khusus, dan tambahan penghasilan Guru
Aparatur Sipil Negara di daerah Provinsi, Kabupaten/Kota, yang namanya tersebut dibawah ini
melaksanakan tugas sebagai berikut :

No. Nama Tugas Jumlah Tambahan Keterangan

Jam
1. Kepala Sekolah - - ASN PNS/Sertifikasi
2. Guru Kelas IV 24 - ASN PPPK/Sertfikasi
3. Guru Kelas Ia. 24 - ASN PNS/non Sertifikasi
4.
5.
6.
7. Dst...

Apabila setelah diterbitkan Surat Pernyataan ini nama-nama tersebut diatas tidak melaksanakan tugas
sebagaimana mestinya (Sakit,Cuti,Izin,Tanpa Keterangan,Mutasi dll) sampai akhir Semester II Tahun
Pelajaran 2022/2023), harus menyampaikan laporan tertulis dengan melampirkan bukti pendukung pada
Bidang Pembinaan Ketenagaan Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Lubuklinggau.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari isi Surat Pernyataan ini
ternyata tidak benar, maka saya bersedia mendapat sanksi sesuai aturan yag berlaku.

Mengetahui Lubuklinggau, 2023

an. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kepala Sekolah,
Kota Lubuklinggau
Kabid Pembinaan Ketenagaan

Materai Rp. 10.000

SUTARMAN,M.Pd NAMA
Pembina
NIP 19650708 198804 1 001
Contoh Surat Pernyataan SMP

KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 900/ / / /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. NIP/NIY :
3. Jabatan : Kepala SMP......
4. Unit Kerja : SMP .......................
5. No. HP : 08........................

Dengan ini menyatakan bahwa pada Semester II Tahun Pelajaran 2022/2023, sesuai dengan realisasi
penugasan guru berdasarkan jumlah jam mengajar 24 jam sesuai dengan Undang-undang Nomor 14
Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen, Peraturan Pemerintah Nomor 19 tahun 2017 tentang Perubahan
Atas Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2008 Tentang Guru serta Permendikbud Nomor 7 Tahun
2021 Tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Pendidikikan dan Kebudayaan Nomor 4 Tahun 2022
Tentang Peunjuk teknis pemberian tunjangan profesi,tunjangan khusus, dan tambahan penghasilan Guru
Aparatur Sipil Negara di daerah Provinsi, Kabupaten/Kota, yang namanya tersebut dibawah ini
melaksanakan tugas sebagai berikut :

No. Nama Tugas Jumlah Tambahan Keterangan

Jam
1. Kepala Sekolah - - ASN PNS/Sertifikasi
2. Guru Matematika 12 Wakil Kepala Sekolah ASN
Bidang Kurikulum - PPPK/Sertfikasi
3. Guru PKN 12 - ASN PNS/non
12 SMP YPBI 11 Sertifikasi
4. Guru Penjaskes 24 - ASN PNS/Sertifikasi
5.
6.
7.
8. Dst.

Apabila setelah diterbitkan Surat Pernyataan ini nama-nama tersebut diatas tidak melaksanakan tugas
sebagaimana mestinya (Sakit,Cuti,Izin,Tanpa Keterangan,Mutasi dll) sampai akhir Semester II Tahun
Pelajaran 2022/2023), harus menyampaikan laporan tertulis dengan melampirkan bukti pendukung pada
Bidang Pembinaan Ketenagaan Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Lubuklinggau.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari isi Surat Pernyataan ini
ternyata tidak benar, maka saya bersedia mendapat sanksi sesuai aturan yag berlaku.

Mengetahui Lubuklinggau, 2023

an. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kepala Sekolah,
Kota Lubuklinggau
Kabid Pembinaan Ketenagaan

Materai Rp. 10.000

SUTARMAN,M.Pd NAMA
Pembina
NIP 19650708 198804 1 001
Contoh Surat Pernyataan TK

KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 900/ / / /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. NIP/NIY :
3. Jabatan : Kepala TK......
4. Unit Kerja : TK .......................
5. No. HP : 08........................

Dengan ini menyatakan bahwa pada Semester II Tahun Pelajaran 2022/2023, sesuai dengan realisasi
penugasan guru berdasarkan jumlah jam mengajar 24 jam sesuai dengan Undang-undang Nomor 14
Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen, Peraturan Pemerintah Nomor 19 tahun 2017 tentang Perubahan
Atas Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2008 Tentang Guru serta Permendikbud Nomor 7 Tahun
2021 Tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Pendidikikan dan Kebudayaan Nomor 4 Tahun 2022
Tentang Peunjuk teknis pemberian tunjangan profesi,tunjangan khusus, dan tambahan penghasilan Guru
Aparatur Sipil Negara di daerah Provinsi, Kabupaten/Kota, yang namanya tersebut dibawah ini
melaksanakan tugas sebagai berikut :

No. Nama Tugas Jumlah Jam Tambahan Keterangan

1. Kepala TK 6 - ASN PNS/Sertifikasi
2. Guru Kelas B 1 24 - ASN PPP Sertifikasi
3. Guru Kelas A1 24 ASN PPPKon Sertifikasi
4. Dst....

Apabila setelah diterbitkan Surat Pernyataan ini nama-nama tersebut diatas tidak melaksanakan tugas
sebagaimana mestinya (Sakit,Cuti,Izin,Tanpa Keterangan,Mutasi dll) sampai akhir Semester II Tahun
Pelajaran 2022/2023), harus menyampaikan laporan tertulis dengan melampirkan bukti pendukung pada
Bidang Pembinaan Ketenagaan Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Lubuklinggau.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari isi Surat Pernyataan ini
ternyata tidak benar, maka saya bersedia mendapat sanksi sesuai aturan yag berlaku.

Mengetahui Lubuklinggau, 2022

an. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kepala Sekolah,
Kota Lubuklinggau
Kabid Pembinaan Ketenagaan

Materai Rp. 10.000

SUTARMAN,M.Pd NAMA
Pembina
NIP 19650708 198804 1 001