PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Ki Hadjar Dewantara-1 No.01 Desa Hilidundra, Kecamatan Lotu

Lotu, September 2023

Nomor : 421/ /PK/Disdik/2023

Lampiran : 1(satu) set
Perihal : Pemberkasan Tunjangan Profesi Guru (TPG)
Semester II T.A 2023

Yth.
1. Pengawas Sekolah TK, SD dan SMP se-Kabupaten Nias Utara
2. Kepala Sekolah TK/PAUD, SD dan SMP se-Kabupaten Nias Utara
di
Tempat

Dengan hormat, dalam rangka validasi data Tunjangan Profesi Guru (TPG)
Semester II Tahun Anggaran 2023, kami mohon berkenan Bapak/Ibu
menginformasikan kepada guru dan pengawas sekolah di wilayah kerja masing-
masing untuk melengkapi berkas sebagai berikut :

1. Print Out Info GTK hasil Update terbaru dengan status Validasi data Tunjangan
Profesi tertulis VALID, dan ditandatangani oleh guru yang bersangkutan;
2. Surat Pertanggungjawaban Mutlak yang ditandatangani Kepala Sekolah dan
Operator Satuan Pendidikan bermaterai 10000 (format terlampir);
3. Surat Keterangan Aktif Melaksanakan Tugas sejak 01 Juli 2023 s.d sekarang
dari atasan langsung bermaterai 10000 (format terlampir/ khusus untuk guru
dan kepala sekolah);
4. Surat Pernyataan bermaterai 10000 (format terlampir);
5. Fotokopi rekening bank aktif (Bank Sumut/Rekening Gaji);
6. Fotokopi sah daftar gaji bulan Juli Tahun 2023;
7. Fotokopi pembagian tugas semester I Tahun Pelajaran 2023/2024;
8. Rekapitulasi daftar hadir bulanan sejak bulan Juli s.d September Tahun 2023.
9. Fotokopi KGB terakhir / SK Kenaikan Pangkat Terakhir.

Format yang digunakan agar mempedomani Tata Naskah Dinas terbaru sesuai
Permendagri Nomor 1 Tahun 2023 (file document turut terlampir). Bila tidak
sesuai, akan dikembalikan untuk dilakukan perbaikan.
Seluruh berkas dijilid rapi sesuai urutan diatas sebanyak satu (1) set dan diserahkan
di Dinas Pendidikan Kabupaten Nias Utara Cq. Bidang Pembinaan Ketenagaan
selambat-lambatnya tanggal 13 Oktober 2023.

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

KABUPATEN NIAS UTARA

ASANURDIN ZENDRATO, S.Pd.,M.M

PEMBINA TK.I / IV.B
NIP. 19701130 199803 1 005
Tembusan :
1. Bupati Nias Utara
2. Koordinator Pengawas Kabupaten Nias Utara
 Lampiran I
Contoh untuk Guru

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA

SD/SMP..........
Jalan......desa........Kecamatan........

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :...........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SANOHUGO (Atasan Langsung)
Jabatan : Kepala Sekolah TK/SD/SMP/........
dengan ini menerangkan bahwa:
Nama Lengkap : SANOHUGO
NIP : 199999999999999
NUPTK :
NRG :
NPWP :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pangkat /Gol. Ruang : Penata Tk.I / III.d
Masa Kerja Golongan : ......Tahun.....bulan
Beban Mengajar / Minggu : ...............Jam Pelajaran/Minggu
Gaji Pokok Bulan Juli 2023 : Rp.............................................
Nomor Rekening : Bank........Cabang/Unit ...No. Rek....Atas nama.......
Unit kerja : SD/SMP......................Kecamatan.............
No. HP :
1. Guru tersebut di atas benar telah aktif melaksanakan tugas terus – menerus sejak
01 Juli 2023 s.d sekarang dan memenuhi beban kerja minimal 24 (dua puluh
empat) jam tatap muka perminggu pada mata pelajaran sertifikat pendidik yang
dimilikinya, serta telah melengkapi seluruh perangkat pembelajaran sesuai
dengan tugas pokok sebagai seorang guru.
2. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan/atau hukuman pidana, serta
keadaan lain yang mengakibatkan pemberhentian pembayaran Tunjangan Profesi
kepada guru yang bersangkutan sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian Surat Keterangan Aktif ini, dibuat dengan sesungguhnya dan

sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lotu, ...........................2023

Kepala Sekolah TK/SD/SMP....

Materai 10000

Nama Lengkap
NIP.
 Lampiran II
Contoh untuk Kepala Sekolah

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Ki Hadjar Dewantara-1 No.01 Desa Hilidundra, Kecamatan Lotu

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 841/ /PK/Disdik/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ASANURDIN ZENDRATO, S.Pd.,M.M

Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Nias Utara

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : SANOHUGO (Atasan Langsung)

NIP : 1999999999999
NUPTK :
NRG :
NPWP :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pangkat /Gol. Ruang :Penata / III.c
Masa Kerja Golongan :......Tahun.....bulan
Beban Mengajar / Minggu :......................Jam Pelajaran/Sekolah
Gaji Pokok Bulan Juli 2023 :Rp.....................Bank..............Cabang/Unit..........
Nomor Rekening: Atas Nama:..............Jumlah
Unit kerja : SD/SMP......................Kecamatan.............
No.HP :
1. Kepala Sekolah tersebut di atas benar telah aktif melaksanakan tugas terus –
menerus sejak 01 Juli 2023 s.d sekarang dan memenuhi beban kerja minimal 24
(dua puluh empat) jam tatap muka perminggu pada mata pelajaran sertifikat
pendidik yang dimilikinya, serta telah melengkapi seluruh perangkat pembelajaran
sesuai dengan tugas pokok sebagai seorang guru.
2. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan/atau hukuman pidana, serta
keadaan lain yang mengakibatkan pemberhentian pembayaran Tunjangan Profesi
kepada guru yang bersangkutan sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian Surat Keterangan Aktif ini, dibuat dengan sesungguhnya dan
sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lotu,......................2023

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

KABUPATEN NIAS UTARA,

Materai 10000

ASANURDIN ZENDRATO, S.Pd.,M.M

PEMBINA TK.I / IV.B
NIP. 19701130 199803 1 005
 Lampiran III
Contoh untuk Pengawas Sekolah
SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Jabatan : Kordinator Pengawas Kabupaten Nias Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap :
NIP :
NUPTK :
NRG :
NPWP :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IV.a
Masa Kerja Golongan : ......Tahun.....bulan
Gaji Pokok Bulan Juli 2023 : Rp.....................Bank..............Cabang/Unit..........
Nomor Rekening: Atas Nama:..............Jumlah
Sekolah Binaan :
Jumlah Guru Binaan :
Unit kerja :
Alamat Rumah Tempat Tinggal :
No. HP :
Tahun Pensiun :
1. Pengawas Sekolah tersebut di atas benar telah aktif melaksanakan tugas terus –
menerus sejak 01 Juli 2023 s.d sekarang dan memenuhi beban kerja sesuai
Perundang-undangan yang berlaku
2. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan/atau hukuman pidana, serta
keadaan lain yang mengakibatkan pemberhentian pembayaran Tunjangan Profesi
kepada guru yang bersangkutan sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian Surat Keterangan Aktif ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lotu, ...........................2023
Mengetahui:

Kepala Dinas Pendidikan Korwas

Kabupaten Nias Utara,
Materai 10000

ASANURDIN ZENDRATO, S.Pd.,M.M Nama Lengkap

PEMBINA TK.I / IV.B NIP.
NIP. 19701130 199803 1 005
 Lampiran IV
Untuk guru,kepala sekolah, dan pengawas sekolah
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I / III.b
Status : PNSD
Tempat Tugas Mengajar :
Lama Aktif mengajar di Tahun 2023 : Tahun.....bulan
Unit kerja :
Alamat :
Tahun Pensiun :
No. HP :
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Telah melaksanakan tugas sebagaimana dengan SK pembagian tugas yang

telah ditetapkan dan sesuai dengan keadaan sebenarnya.
2. Apabila dikemudian hari informasi Data untuk Tunjangan Profesi Guru (TPG)
tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya maka saya bersedia menerima sanksi
dan mengembalikan seluruh kerugian negara sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan keadaan sebenarnya.

Lotu, ...........................2023

Yang membuat pernyataan,

Materai 10000

Nama Lengkap
NIP.
 Lampiran V
Untuk Guru dan Kepala Sekolah

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA

SD/SMP..........
Jalan......desa........Kecamatan........

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Nomor : 841/........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Kepala Sekolah :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :
2. Operator Sekolah :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :
Menyatakan dengan sesungguhnya :
1. Kami bertanggungjawab sepenuhnya terhadap input data di dapodik sekolah
sebagai sumber data untuk pengusulan Aneka Tunjangan Guru PNS dan
bukan PNS pada Semester II (dua) Tahun Anggaran 2023 sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan perhitungan yang mengakibatkan
kerugian negara, kami bersedia untuk bertanggungjawab sesuai dengan
ketentuan atau hukum yang yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Lotu, ...........................2023

Kepala Sekolah :
Operator Sekolah

Materai 10000

Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP.