PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI SAMPORA
Dsn. Sampora RT 01 RW 06 Desa Awilega Kec. Tanjungkerta Kab. Sumedang 45354
Email: sdnsampora16@gmail.com
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nomor : 421.2/66/SD-18/VII/2023

I. Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah :

1. Nama Sekolah : SD NEGERI SAMPORA
2. NPSN : 20233970
3. Nomor Statistik Sekolah : 101021020018
4. Alamat Sekolah : Dusun Sampora RT 001 Rw 006 Ds. Awilega
5. Kecamatan : Tanjungkerta
6. Kabupaten : Sumedang
7. Tahun Berdiri : 1979.
8. Akreditasi :A
II. Menerangkan dengan sebenarnya :
1. Nama Siswa : AIMAN FEBRIANSYAH
2. NIS/NISN : 202201001/ 3159322594
3. Tempat/Tanggal Lahir : Sumedang, 22 Pebruari 2015
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Kelas : III ( Tiga )
III. Adalah benar siswa pada Sekolah tersebut diatas, dengan identifikasi sebagai berikut :
1. Diterima sebagai siswa pada kelas : I ( Satu )
2. Sejak Tanggal : 19 Juli 2021
3. Asal Sekolah : SDN Sampora
4. Surat Pindah Sekolah Nomor/Tanggal : 421.2/66/SD-18/VII/2023
IV. Berdasarkan surat permohonan pindah Sekolah yang diajukan oleh :
1. Nama Orang Tua/Wali : ...........................................................................
2. Pekerjaan : ...........................................................................
3. Alamat : ...........................................................................
4. Hubungan dengan siswa : ...........................................................................
5. Alasan Pindah Sekolah : ...........................................................................
V. Sekolah yang dituju :
1. Nama Sekolah : ...........................................................................
2. Alamat Sekolah : ...........................................................................
3. No. Surat Rekomendasi dari Sekolah : ...........................................................................
yang dituju
Demikian surat keterangan pindah ini dikeluarkan untuk digunakan seperlunya.

Tanjungkerta,17 Juli 2023

Kepala Sekolah

RITA FARIDAH, S.Pd

NIP. 19720130 200003 2001
*) dikeluarkan oleh Sekolah
Format Surat Permohonan Pindah Sekolah
 Tanjungkerta 17 Juli 2023
Kepada Yth,
Kepala MI Gandasoli
Perihal : Permohonan Pindah Sekolah di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...........................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................

Bapak/Ibu/Wali *) dari siswa :

Nama Siswa : AIMAN FEBRIANSYAH
NIS/NISN : 202201001/ 3159322594
Tempat/Tanggal Lahir : Sumedang, 22 Pebruari 2015
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kelas : III (Tiga)

Dengan ini mengajukan permohonan pindah Sekolah untuk anak saya tersebut diatas ke
Sekolah .............................................................. dengan
alasan ........................................................... Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu saya
lampirkan :
1. Buku laporan pendidikan (Rapor) siswa yang bersangkutan.
2. Surat Rekomendasi dari Sekolah penerima

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian Saudara saya ucapkan terima kasih.

Tanjungkerta, 17 Juli 2023

Orang Tua/Wali

..................................................

*) diisi oleh Orang Tua/Wali ditujukan ke Sekolah

 PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA
DINAS PENDIDIKAN
Jln. Besar Perupuk Dusun V Desa Perupuk Kecamatan Lima Puluh Pesisir
Kode Pos 21255 Website : https://disdik.batubarakab.go.id

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Seksi Peserta Didik dan Pembangunan Karakter
Dinas Pendidikan Kabupaten Batu Bara, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ...........................................................................
NIS/NISN : .....................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...........................................................................
Asal Sekolah : ...........................................................................
Alamat Sekolah : ...........................................................................
Kelas : ...........................................................................

Siswa tersebut adalah benar berasal dari UPTD ............................... Kecamatan ...........................
Kabupaten Batu Bara dan berdasarkan surat keterangan pindah sekolah Nomor : .........................
Tanggal ........................ akan mengajukan pindah sekolah ke ..............................................
Kecamatan ............................... Kabupaten ....................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Perupuk, ................................. 20

a.n. KEPALA DINAS PENDIDIKAN

KABUPATEN BATU BARA
Kabid Pembinaan Pendidikan Dasar
u.b
Kasi Peserta Didik dan Pembangunan Karakter

...............................................
NIP.

Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Batu Bara sebagai Laporan
2. Pertinggal

*) hanya untuk mutasi ke luar Kabupaten

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI SAMPORA
Dsn. Sampora RT 01 RW 06 Desa Awilega Kec. Tanjungkerta Kab. Sumedang 45354
Email: sdnsampora16@gmail.com
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nomor : 421.2/66/SD-18/VII/2023

I. Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah :

1. Nama Sekolah : SD NEGERI SAMPORA
2. NPSN : 20233970
3. Nomor Statistik Sekolah : 101021020018
4. Alamat Sekolah : Dusun Sampora RT 001 RW 006 Ds. Awilega
5. Kecamatan : Tanjungkerta
6. Kabupaten : Sumedang
7. Tahun Berdiri : 1979.
8. Akreditasi :A
II. Menerangkan dengan sebenarnya :
1. Nama Siswa : RAZIQ ALTHAF ALAUDDIN
2. NIS/NISN : 222301005/ 3155509528
3. Tempat/Tanggal Lahir : Sorong, 18 September 2015
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Kelas : II ( Dua )
III. Adalah benar siswa pada Sekolah tersebut diatas, dengan identifikasi sebagai berikut :
1. Diterima sebagai siswa pada kelas : I ( Satu )
2. Sejak Tanggal : 18 Juli 2022
3. Asal Sekolah : SDN Sampora
4. Surat Pindah Sekolah Nomor/Tanggal : 421.2/66/SD-18/VII/2023
IV. Berdasarkan surat permohonan pindah Sekolah yang diajukan oleh :
1. Nama Orang Tua/Wali : ...........................................................................
2. Pekerjaan : ...........................................................................
3. Alamat : ...........................................................................
4. Hubungan dengan siswa : ...........................................................................
5. Alasan Pindah Sekolah : ...........................................................................
V. Sekolah yang dituju :
1. Nama Sekolah : ...........................................................................
2. Alamat Sekolah : ...........................................................................
3. No. Surat Rekomendasi dari Sekolah : ...........................................................................
4. yang dituju
Demikian surat keterangan pindah ini dikeluarkan untuk digunakan seperlunya.

Tanjungkerta,17 Juli 2023

Kepala Sekolah

RITA FARIDAH, S.Pd

NIP. 19720130 200003 2001
*) dikeluarkan oleh Sekolah
Format Surat Permohonan Pindah Sekolah
 Tanjungkerta 17 Juli 2023
Kepada Yth,
......................
Perihal : Permohonan Pindah Sekolah di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...........................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................

Bapak/Ibu/Wali *) dari siswa :

Nama Siswa : RAZIQ ALTHAF ALAUDDIN
NIS/NISN : 222301005/ 3155509528
Tempat/Tanggal Lahir : Sorong, 18 September 2015
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kelas : II ( Dua )

Dengan ini mengajukan permohonan pindah Sekolah untuk anak saya tersebut diatas ke
Sekolah .............................................................. dengan
alasan ........................................................... Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu saya
lampirkan :
3. Buku laporan pendidikan (Rapor) siswa yang bersangkutan.
4. Surat Rekomendasi dari Sekolah penerima

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian Saudara saya ucapkan terima kasih.

Tanjungkerta, 17 Juli 2023

Orang Tua/Wali

..................................................

*) diisi oleh Orang Tua/Wali ditujukan ke Sekolah