PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO

DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

SMK TRIDHARMA LAB.SCHOOL UNG
Jalan Arif Rahman Hakim Kel. Liluwo Kec. Kota Tengah Kota Gorontalo
Kode Pos 96128 Telp 0435-825758 email : smktridharma.ung@gmail.com

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor :421.5/SMK.TD/TU.SPS/216/X/2022

I. Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah :

1. Nama Sekolah : Hi. Edwin Mahendra, S.T.,M.Si
2. NPSN : 69949345
3. Alamat Sekolah : Jl. Arif Rahman Hakim, Kel.Liluwo
4. Kecamatan : Kota Tengah
5. Kabupaten : Kota Gorontalo
6. Tahun Berdiri : 2015

II. Menerangkan dengan sebenarnya :

1. Nama Siswa : Nurfita Sumdla
2. NIS/NISN : 6921/0072341699
3. Tempat/Tanggal Lahir : Gorontalo, 26 Desember 2004
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Kelas : X (Keperawatan)

III. Berdasarkan surat permohonan pindah Sekolah yang diajukan oleh :

1. Nama Orang Tua/Wali : Hermon Sumola
2. Pekerjaan : Wirasuwasta
3. Alamat : Jl. Panegoro, Kel. Limba B, Kota Selatan
4. Hubungan dengan siswa : Orang Tua
5. Alasan Pindah Sekolah : Mengikuti Orang Tua

IV. Sekolah yang dituju :

1. Nama Sekolah : SMK N 02 Gorontalo
2. Alamat Sekolah : Jl. Panegoro, Kel. Limba B, Kota Selatan
3. No. Surat Rekomendasi dari Sekolah : 000/SMKN2GTO/PD/X/2022
yang dituju

Demikian surat keterangan pindah ini dikeluarkan untuk digunakan seperlunya.

Gorontalo, 18 Oktober 2022

Kepala Sekolah

Hi. Edwin Mahendra, S.T.,M.Si

NIP. 19810608 200501 1 001
*) dikeluarkan oleh Sekolah
Format Surat Permohonan Pindah Sekolah

..........................., .....................20
Kepada Yth,
Kepala UPTD............................
Perihal : Permohonan Pindah Sekolah di-
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...........................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................

Bapak/Ibu/Wali *) dari siswa :

Nama Siswa : ...........................................................................
NIS/NISN : ...........................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...........................................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................................
Kelas : ...........................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan pindah Sekolah untuk anak saya tersebut diatas ke
Sekolah .............................................................. dengan
alasan ........................................................... Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu saya
lampirkan :
1. Buku laporan pendidikan (Rapor) siswa yang bersangkutan.
2. Surat Rekomendasi dari Sekolah penerima

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian Saudara saya ucapkan terima kasih.

.................., .........................20
Orang Tua/Wali

..................................................
*) diisi oleh Orang Tua/Wali ditujukan ke Sekolah

PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA

DINAS PENDIDIKAN
Jln. Besar Perupuk Dusun V Desa Perupuk Kecamatan Lima Puluh Pesisir
Kode Pos 21255 Website : https://disdik.batubarakab.go.id

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Seksi Peserta Didik dan Pembangunan Karakter
Dinas Pendidikan Kabupaten Batu Bara, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ...........................................................................
NIS/NISN : .....................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...........................................................................
Asal Sekolah : ...........................................................................
Alamat Sekolah : ...........................................................................
Kelas : ...........................................................................

Siswa tersebut adalah benar berasal dari UPTD ............................... Kecamatan ...........................
Kabupaten Batu Bara dan berdasarkan surat keterangan pindah sekolah Nomor : .........................
Tanggal ........................ akan mengajukan pindah sekolah ke ..............................................
Kecamatan ............................... Kabupaten ....................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Perupuk, ................................. 20

a.n. KEPALA DINAS PENDIDIKAN

KABUPATEN BATU BARA
Kabid Pembinaan Pendidikan Dasar
u.b
Kasi Peserta Didik dan Pembangunan Karakter

...............................................
NIP.

Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Batu Bara sebagai Laporan
2. Pertinggal

*) hanya untuk mutasi ke luar Kabupaten