NOMOR STATISTIK SEKOLAH

1 0 1 1 9 2 4 0 1 0 1 2

Nomor NAMA SEKOLAH : UPT SD NEGERI 012 BUNTU TERPEDO

Pendaftaran STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT : SALULAIYA
DESA : TERRPEDO JAYA
....................... KECAMATAN : SABBANG SELATAN
KABUPATEN : LUWU UTARA
PROPINSI : SULAWESI SELATAN

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN 2021/2022
A. KETERANGAN ANAK
1. Nama lengkap : .................................................................................................
2. Nama Panggilan : .................................................................................................
3. Jenis Kelamin : .................................................................................................
4. Tanggal dan tempat lahir : .................................................................................................
5. Agama / Kewarganegaraan : ............................................ / ................................................
6. Anak ke / Jumlah Saudara Kandung : .......................................... / ..................................................
7. Bahasa Sehari-hari : .................................................................................................
8. Berat Badan/ Tinggi Badan/Gol.Darah : .....................Kg; /...................... Cm; /..............................
9. Alamat tempat tinggal, telepon : .................................................................................................
10. Titik Koordinat : Lintang : ……………………. /Bujur : ……………………
B. ORANG TUA WALI
11. Nama / Tahun Lahir : - Ayah Kandung : ........................................................./ .....................................
- Ibu Kandung : ......................................................../ ......................................
12. Pendidikan tertinggi / Pekerjaan :
- Ayah Kandung : ......................................................../ .....................................................
- Ibu Kandung : ......................................................../ .....................................................
13. Nama Wali Murid ( Jika Ada ) : ................................................................................................................

Terpedo Jaya, 21 Juni 2021

Kepala UPT
SD Negeri 012 Buntu Terpedo

MUH. ZULHAM NASPAR, S.Pd.SD

NIP.19800624 200502 1 003
Catatan :
Formulir ini dikembalikan dengan melampirkan
1. 1 Lembar fotocopy ijazah TK yang telah dilegalisir (bagi yang ada)
2. 1 lembar fotocopy Akta Kelahiran
3. 1 lembar fotocopy Kartu Keluarga
4. 1 lembar fotocopy KIP (bagi yang ada)
5. 1 lembar fotocopy Kartu Keluarga Harapan (bagi yang ada)
6. 1 lembar fotocopy KIS (bagi yang ada)
7. Foto 3x4 memakai Baju Sekolah SD latar merah
8. Uang Baju Olahraga 1 pasang Rp. 100.000,-
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI *)
SISWA SEKOLAH DASAR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Orang Tua / Wali *) : .................................................................................
2. Pekerjaan Orang Tua/ Wali *) : .................................................................................
3. Alamat Orang Tua / Wali *) : .................................................................................
4. Agama : .................................................................................
5. Nama Siswa : .................................................................................
6. Jenis Kelamin : .................................................................................
7. Diterima di kelas : .................................................................................
8. Hubungan keluarga dengan calon siswa : .................................................................................

MENYATAKAN

Bahwa saya selaku orang tua/ wali siswa bernama................................................................................................

Kelas............................ Sekolah Dasar...........................................................................................................................
1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon siswa diatas menaati dan mematuhi pelaksanaan
Wiyata Mandala, termasuk Pakaian Seragam Sekolah, OSIS dan kegiatan hari-hari pertama masuk
sekolah
2. Siswa tersebut akan mengikuti pendidikan agama .........................................................................................
3. Tidak berkerabatan siswa tersebut diatas menerima sanksi, antara lain :
 Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
 Dikembalikan kepada saya :
Apabila saya tidak membimbing dan mengawasinya sehingga siswa tersebut tidak menaati
ketetuan yang ditetapkan oleh sekolah
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

.........................., .......................2021
Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua/ Wali

.........................................................

*) Coret Yang Tidak Perlu