SURAT KETERANGAN

TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : KUSNIA, S.Pd
NIP : 19690612 199405 2 001
Tempat, tanggal lahir : Sabbang, 12 Juni 1969
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
No. KTP : 7322045206690002
Alamat : Dusun Terpadu
RT/RW :
Kelurahan / Desa : Marobo
Kecamatan : Sabbang
Kabupaten : Luwu Utara
No. Telp. : 081081348548331

Menerangkan bahwa saya mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama Suami/Istri/Anak Tanggal Pekerjaan/ Ket. Jelas
No.
tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah (I,AK,AT,AA,I2,S2)

1 MAKMUR, S.Pd 19/06/1969 04/08/1997 PNS SUAMI

Adapun apabila saya tidak memiliki tanggungan dikarenakan status pernikahan (Lajang/kawin-suami/istri yang
menanggung) tersebut NIP suami/istri yang menanggung saya NIP ..........................................
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Udang-undang yang berlaku

Salulaiya, 17 Desember 2019

Yang Menerangkan

KUSNIA, S.Pd
NIP. 19690612 199405 2 001
 Coret yang tidak perlu
**
I : Istri
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
I2 : Istri Kedua
S2 : Suami Kedua