SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

1. Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KUSNIA, S.Pd

NIP : 19690612 199405 2 001

Nama Sekolah : SDN 012 BuntuTerpedo

2. Telah menerima Dana Tunjangan Profesi triwulan II yang bersumber dari

Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) Tahun anggaran 2021 sebesar
Rp. 10.903.284 (Sepuluh juta sembilan ratus tiga ribu dua ratus delapan puluh
empat Rupiah) melalui rekening Bank atas nama :

Nama : KUSNIA

Nama Bank : Bank Sulselbar

Nomor Rekening : 091-201-000017500-1

Tanggal Penerimaan : 04 Agustus 2021

3. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan Pembayaran Profesi, maka saya

bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia mengembalikan dan menyetor ke
Rekening Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Terpedo Jaya, 30 September 2021

Yang Membuat Pernyataan

Materai

KUSNIA, S.Pd
NIP. 19690612 199405 2 001