PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMK NEGERI 1 KOTAAGUNG BARAT
Alamat Jln. Ir. Haji Juanda Waygelang, Kotaagung Barat- Tanggamus, 35384

ANGKET SISWA

Nama Lengkap : ...........................................................................

Nama Panggilan : ........................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ........................................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................................
Nama Ayah : ........................................................................................
Suku bangsa ayah : ........................................................................................
Pendidikan ayah ; ........................................................................................
Pekerjaan ayah : ........................................................................................
(sebutkan dinas/ jenis usaha )
Penghasilan rata-rata ayah/bln : ........................................................................................
Nama Ibu : ........................................................................................
Suku Bangsa Ibu : ........................................................................................
Pendidikan Ibu : ........................................................................................
Pekerjaan Ibu ; ........................................................................................
(sebutkan dinas/jenis usaha )
Penghasilan rata-rata ibu/bln : ........................................................................................
Alamat Tempat Tinggal : ........................................................................................
Umumnya pekerjaan keluarga ayah : ........................................................................................
Umumnya pekerjaan Ibu : ........................................................................................
Umumnya pekerjaan Lingkungan : ........................................................................................
Hobby (yg dominan maks. 3 buah) : ........................................................................................
Rencana studi lanjut (PT, Jurusan / fak) : ........................................................................................
Cita-cita (skala prioritas maks. 3 pilihan) : ...............................................................................

PERMASALAHAN YANG MENJADI PIKIRAN/INGIN DISELESAIKAN

1. Pribadi :
a. Yang berhubungan dengan sikap beragama, sebutkan ......................................................
b. Yang berhubungan dengan kebiasaan beragama, sebutkan ..............................................
c. Yang berhubungan dengan pemahaman kekuatan diri, ....................................................
d. Yang berhubungan dengan pemahaman kekurangan diri, ................................................
e. Yang berhubungan dengan pengembangan diri, ..............................................................
f. Yang berkaitan dengan masa/cita-cita, .............................................................................

67
2. Sosial
a. Yang berhubungan dengan kehidupan sehari-hari di keluarga, ........................................
b. Yang berhubungan dengan kehidupan sehari-hari dimasyarakat, ....................................
c. Yang berhubungan dengan kehidupan sehari-hari disekolah, .........................................
d. Yang berhubungan dengan kehidupan remaja, ................................................................
e. Lain-lain, sebutkan ...........................................................................................................
3. Belajar :
a. Yang berhubungan dengan belajar di rumah, ....................................................................
b. Yang berhubungan dengan belajar di sekolah, ..................................................................
4. Karir :
a. Yang berhubungan dengan kesiapan karir, ..........................................................................
b. Yang berhubungan dengan pilihan karir, .............................................................................
c. Yang berhubungan dengan orientasi dan informasi studi lanjut, .........................................
d. Yang berhubungan dengan orientasi dan informasi dunia kerja, .........................................
e. Lain-lain, sebutkan ................................................................................................................

Demikian angket ini saya buat dengan sebenarnya.

Kotaagung, .................................................
Pas foto

..........................................................

68
 PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMK NEGERI 1 KOTAAGUNG BARAT
Alamat Jln. Ir. Haji Juanda Waygelang, Kotaagung Barat- Tanggamus, 35384

ANGKET PENJURUSAN SISWA

Petunjuk :
1. Isilah dengan huruf kapital/ cetak,
2. Angket ini hanya bahan pertimbangan dalam penjurusan,
3. Pertimbangan angket ini akan berlaku bila siswa yang bersangkutan naik kelas,
4. Isi/ beri tanda check (V) atau lingkari huruf yang dipilih,
5. Kemukakan alasan memilih dengan singkat tepat dan jelas,
6. Penjurusan ditentukan sekolah melihat kemampuan akademis, kapasitas sekolah dan permintaan/ kemauan siswa hasil dari angket ini,
7. Penjurusan merupakan ketetapan sekolah dan tidak dapat diubah lagi.
Setelah melihat, mempelajari , memahami, menganalisa dan berkonsultasi lebih lanjut mengenai studi dan masa depan saya, maka
saya menyadari sepenuhnya bahwa pada kesempatan ini menyatakan untuk memilih jurusan :

1. Teknik Komputer dan Jaringan (TKJ)

2. Teknik Kapal Penangkap Ikan (TKPI)
3. Teknik Kendaraan Ringan (TKR)
4. Multi Media (MM)
5. Teknik Audio Video (TAV)
6. Teknik Instalasi Pemanfaatan Tenaga Listrik (TIPTL)

Alasannya :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….............................................................................

Berikut saya sampaikan nilai-nilai pelajaran :

No. Mata Pelajaran Smt 1 Smt 2
1. Matematika
2. IPA
3. Bahasa Inggris
4.. Bahasa Indonesia
Ranking
Pemilihan penjurusan tersebut dibuat :

a. Sendiri (kemauan Sendiri),

b. Sendiri dan Orang Tua (Kemauan sendiri dan disetujui Orang Tua),
c. Kemauan Orang Tua (diri sendiri tidak tahu/ kurang setuju),
d. Kemauan Kakak (diri sendiri tidak tahu/ kurang setuju)
e. Anjuran dan kemauan saudara lain :……………………………………… (sebutkan)

Demikian angket ini saya isi dengan sebenarnya, saya menyadari akan masa depan saya, maka tidak ada paksaan yang
memberatkan saya. Untuk itu saya berjanji untuk konsekuen dengan pernyataan ini.

Kotaagung , Juli 20
Menyetujui
Orang Tua/ wali murid Saya

........................................... .......................................

Mengetahui
Kepala SMK N 1 Kotaagung Barat

Dra. SRI PURWATININGSIH.

NIP. 19630319 199202 2 001

69
 PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMK NEGERI 1 KOTAAGUNG BARAT
Alamat Jln. Ir. Haji Juanda Waygelang, Kotaagung Barat- Tanggamus, 35384

BLANKO KUNJUNGAN RUMAH

Nama : ..................................................................................................
Kelas : ..................................................................................................
Semester : ..................................................................................................
Tahun Pelajaran : ..................................................................................................
Nama Orang Tua : ..................................................................................................
Alamat Tempat Tinggal : ..................................................................................................
Dilaksanakan Oleh : ..................................................................................................
Hari dan Tanggal : ..................................................................................................
Kunjungan Ke : ..................................................................................................
Langkah-langkah
1. Identifikasi : ..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
2. Diagnosa : ..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
3. Prognosa : ..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
4. Terapi / Tindakan : ..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
Evaluasi : ..................................................................................................
Tanggal : ..................................................................................................

Kotaagung Barat,....................................

Koordinator BK Guru Pembimbing

MEGAWATI, S.Pd. ANJAR SULISTIORINI, S.Pd.

NIP. 198104012014062000 NIP. 197202252011012001

Mengetahui
Kepala SMK N 1 Kotaagung Barat

Dra. SRI PURWATININGSIH.

NIP. 19630319 199202 2 001

70
 PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMK NEGERI 1 KOTAAGUNG BARAT
Alamat Jln. Ir. Haji Juanda Waygelang, Kotaagung Barat- Tanggamus, 35384

BLANKO KONFERENSI KASUS

Nama : ..............................................................................................
Kelas : ..............................................................................................
Semester : ..............................................................................................
Tahun Pelajaran : ..............................................................................................
Dihadiri Oleh : ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
Hari / Tanggal : ..............................................................................................
Pertemuan Ke : ..............................................................................................
Langkah-langkah :
1. Identifikasi :...............................................................................................
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
2. Diagnosa : ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
3. Prognosa : ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
4. Terapi / Tindakan : ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................

Evaluasi : ..............................................................................................
Tanggal : ..............................................................................................

Kotaagung, ......................................

Koordinator BK Guru Pembimbing

MEGAWATI, S.Pd. ANJAR SULISTIORINI, S.Pd.

NIP. 198104012014062000 NIP. 197202252011012001
Mengetahui
Kepala SMK N 1 Kotaagung Barat

Dra. SRI PURWATININGSIH.

NIP. 19630319 199202 2 001

PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

71
 DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMK NEGERI 1 KOTAAGUNG BARAT
Alamat Jln. Ir. Haji Juanda Waygelang, Kotaagung Barat- Tanggamus, 35384

BLANKO ALIH TANGAN KASUS

Nama : .....................................................................................................
Kelas : .....................................................................................................
Semester : .....................................................................................................
Tahun Pelajaran : .....................................................................................................
Dialihkan ke : .....................................................................................................
Hari dan Tanggal : .....................................................................................................
Pertemuan ke : .....................................................................................................
Langkah-langkah : .....................................................................................................
1. Identifikasi : .....................................................................................................
: .....................................................................................................
: .....................................................................................................
2. Diagnosa : .....................................................................................................
: .....................................................................................................
: .....................................................................................................
3. Prognosa : .....................................................................................................
: .....................................................................................................
: .....................................................................................................
4. Terapi / Tindakan : .....................................................................................................
: .....................................................................................................
: .....................................................................................................

Evaluasi : .....................................................................................................
Hari / Tanggal : .....................................................................................................

Kotaagung, .........................................

Koordinator BK Guru Pembimbing

MEGAWATI, S.Pd. ANJAR SULISTIORINI, S.Pd.

NIP. 198104012014062000 NIP. 197202252011012001
Mengetahui
Kepala SMK N 1 Kotaagung Barat

Dra. SRI PURWATININGSIH.r

NIP. 19630319 199202 2 001

72