DINAS PENDIDIKAN

KABUPATEN PROBOLINGGO
SMP AL KHAIRIYAH KRAKSAAN
Terakreditasi : Alamat : Jln. Raya Panglima Sudirman Sumberlele Kraksaan Probolinggo 67282
Email : smpalkhairiyah15@yahoo.com

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

SMP AL-KHAIRIYAH TAHUN PELAJARAN 2022/2023
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
............................................................................................................................
2. Nama Panggilan :
..................................................................
3. Jenis Kelamin :
( Laki-laki / Perempuan )*.
4. NISN / Nomor Induk Siswa Nasional :
............................................. (10 digit angka, contoh : “0008641320”).
5. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir :
............................................................................................................................
6. Agama :
( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
7. Anak ke :
.......... (......................................).
8. Alamat Tempat Tinggal :
Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
9. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ..................................................................
10. Alumni dari SD / MI Asal : ............................................................................................................................
11. Jumlah Nilai Akhir dan Nilai Rata-rata : Jumlah NA = ..................., Nilai Rata-rata = ....................
B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK
1. Hobi : ............................................................................................................................
2. Bidang Studi yang paling digemari : ............................................................................................................................
3. Olah Raga yang paling digemari : ............................................................................................................................
4. Cita – cita : ............................................................................................................................
C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
2. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
3. Pekerjaan
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
4. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
5. Penghasilan rata-rata perbulan
a. Ayah : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
b. Ibu : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
6. Keterangan :
a. Ayah : ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
b. Ibu : ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
D. KETERANGAN WALI
1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.
3. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................................................................................................
4. Agama : ..................................................................
5. Pekerjaan : ................................................................
6. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
7. Penghasilan rata-rata perbulan : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*

Keterangan : Kraksaan, ....., ………………. 2022

* = Coret yang tidak perlu. Diketahui oleh
Isilah data dengan benar dan jelas. Orang Tua / Wali Murid
Calon Peserta Didik,
Calon Peserta Didik,
NOMOR PENDAFTARAN Pas Photo
Hitam Putih
Diisi oleh Panitia PPDB, ukuran 3 x 4
cm Calon
Peserta Didik

................................... ...........................................