FORMULIR PENERIMAAN SANTRI BARU

RUMAH TAHFIDZ IMAM ASY-SYAFI’I SETU TAHUN 2019/2020

A. KETERANGAN CALON SANTRI DIDIK
1. Nama Lengkap : ........................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : (Ikhwan / Akhwat)*.
3. NIK (Nomor Induk Kependudukan) : ……………………………………................................. (16 digit)
4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ........................................................................................................................
5. Hafalan sampai ( Juz/Surat/Ayat ): ……………………/……….................../......…………Total : (........Juz)
6. Alamat Tempat Tinggal : Jl............................................ RT....... RW. ....... Dsn. ..................................
Ds./Kel. ……………………… Kec. ............................... Kab. ……............
7. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ..........................................................................................................
8. Sekarang sekolah di (Nama Lembaga) : ………………………………..................Kelas :..............................
B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah : .......................................................................................................................
b. Ibu : .......................................................................................................................
2. Tahun Lahir
a. Ayah : ........................................................................................................................
b. Ibu : ........................................................................................................................
3. Pendidikan Terakhir
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
4. Pekerjaan
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
Alamat Tempat Tinggal : Jln. ................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. .....................................
Ds./Kel. …………………… Kec. .............................. Kab. …….................
5. Penghasilan rata-rata perbulan (Rp)
a. Ayah : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*
b. Ibu : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*
6. Keterangan Anak Yatim* :
a. Ayah Meninggal tahun : ............................( Sertakan foto kopy surat kematian )
b. Tinggal bersama : Ibu kandung / ................................................................................*
C. PILIHAN KELAS TAHFIDZ & IURAN BULANAN
1. Kelas Reguler ( Sabtu ) : a.Rp.60.000,- b.Rp.50.000,- c.Rp.40.000,-
2. Kelas Intensif ( Sabtu & Ahad ) : a.Rp.100.000,- b.Rp.90.000,- c.Rp.80.000,-
3. Kelas Iqro’ : ..............................................................................
D. LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN
1. Pas photo 3 x 4 cm : 2 lembar (berwarna / hitam putih).
2. Akta Kelahiran / Surat Ket. Lahir : 1 lembar (photo copy).
3. Kartu Keluarga (KK) : 1 lembar (photo copy).
Bekasi, ..................... 2020
Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu. Calon Santri Didik,
Isilah data dengan benar dan jelas. Orang Tua / Wali Santri Pas Photo Calon
Peserta Didik
3 x 4 cm

...................................
...................................

Kolom cek lampiran kelengkapan data calon peserta didik di bawah ini diceklist oleh Panitia PPDB :
Cek Lampiran : 1. Pas photo 3 x 4 cm 3. Kartu Keluarga (KK) 5...........................................
2. Akta Kelahiran / Surat Ket. Lahir 4.................................... 6. ............................................

Rumah Tahfidz imam asy-syafi’i setu yayasan imam asy-syafi’i al islamy bekasi Rumah Tahfidz imam asy-syafi’i setu yayasan imam asy-syafi’i al islamy bekasi