YAYASAN PERGURUAN KATHOLIK DON BOSCO KAM

FORMULIR PENDAFTARAN SEMENTARA CALON SISWA

SMP SWASTA SANTO THOMAS 1 MEDAN
JALUR TES

Kelas : VII (Tujuh) No.P.S. : .......................

Tahun Pelajaran : 2021 / 2022

1) Nama Calon Siswa : ..........................................................................................................

( Sesuai Akta Lahir ) ..........................................................................................................
2) Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3) Tempat dan Tgl.Lahir : ................................................................ / …... / …... / …………….
4) Agama (Nomor Dilingkari) : 1. Katholik 2. Protestan 3. Islam 4. Buddha 5. Hindu 6. lain
WAJIB melampirkan Foto Kopi Surat Permandian Gereja Katholik Bagi beragama Katholik.

5) Alamat Rumah Siswa Lengkap : ...........................................................................................................

....................................................... HP/ Telp......................................
6) Asal Sekolah (Wajib Diisi) : SD.......................................................................................................
No.Telp / HP Sekolah........................................................................
Alamat Sekolah : Jalan .....................................................................
……………………………..……………………………….……………
7) Nama Orangtua/ Wali : ...........................................................................................................
8) Pekerjaan Orangtua/ Wali : ...........................................................................................................
9) Bila anak saya diterima di sekolah ini, saya bersedia memberikan sumbangan di luar uang pangkal,
sebesar = ....... x Rp.400.000,- yaitu Rp. ............................... terbilang (....................................................
.............................................................................................................…....................................................)
Sumbangan minimal 1 kali.

Medan, .…..................... 2021

Orangtua/ Wali, Calon Siswa,
Pas
Photo
2 x 3 cm
ditempel

(...........................................) (...........................................)
Nama Lengkap & T. Tangan Nama Lengkap & T. Tangan

Petugas Pendaftaran

( Maria Kasturi )

Keterangan yang perlu diperhatikan :

1. Lampirkan foto kopi Rapor Kelas IV s/d V SD Semester Ganjil dan Genap.
2. Lampirkan foto kopi Akta Lahir Calon Siswa.
3. Pengisian Daftar Nilai Rapor tertera dibalik.
4. Uang Pendaftaran Sementara + Tes sebesar Rp 250.000,-
5. Uang Pendaftaran Sementara + Tes TIDAK DIKEMBALIKAN kepada ORANGTUA/ WALI yang bersangkutan
apabila Calon Siswa MENGUNDURKAN DIRI.
6. Pas foto TERBARU ukuran 2 cm x 3 cm = 2 lembar (Seragam SD).
7. PENDAFTARAN DIBATALKAN, bila ternyata keterangan yang diberikan TIDAK BENAR.
 PENDAFTARAN MASUK SMP SWASTA SANTO THOMAS 1 MEDAN

Nama Calon Siswa :

..................................................................................................................
.....
(sesuai Akta Lahir)
Asal Sekolah : SD …………………………………………….....................................................
Alamat Sekolah :Jalan ……………………………………………………………………………….

A. Nilai Mata Pelajaran Rapor Kelas IV s/d V SD Semester Ganjil dan Genap.
(Diisi oleh calon siswa SMP sendiri)
Nilai Mata Pelajaran Rapor

Kelas Semester Ganjil Semester Genap Jumlah

Bhs. Mate- IPA Bhs. Bhs. Mate- IPA Bhs.
Indonesia matika Inggris Indonesia matika Inggris

IV

Total Nilai
Rata-rata Nilai Mata Pelajaran = ( Total Nilai : 16 )

B. Lampirkan foto kopi Sertifikat/ Piagam Juara 1, 2, atau 3 yang diperoleh tahun 2019 s/d 2020
pada lomba Tingkat Nasional.

1. ……………………………………………………………………………………….………
2. …………………………………………………….…………………………………………
3. ………………………………………………………………………………….……………
4. …………………………………………………….…………………………………………

Medan, ................................... 2021

Petugas Pendaftaran, Calon Siswa,

( Maria Kasturi ) (..........................................................)

Nama Lengkap & Tanda Tangan

NB: 1) Formulir Pendaftaran Sementara dikembalikan ke sekolah paling lama 3(tiga) hari
sejak tanggal pengambilan Formulir, kecuali dari luar kota.
2) Pengisian Daftar Nilai Rapor diisi dengan lengkap dan jelas.
3) Kartu Peserta Testing diperoleh saat pengembalian Formulir Pendaftaran
Sementara.