YAYASAN BAKTI YAJRI

MADRASAH ALIYAH YAJRI

PAKIS MAGELANG
Alamat : Jl. Balak No. 03 Kembangkuning Rejosari Pakis Magelang 56193

No. Pendafaran : ...........................

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON SISWA BARU TAHUN PELAJARAN 2019/2020
A. IDENTITAS CALON SISWA

1. Nama lengkap : ......................................................................................

2. Tempat, tanggal lahir : ......................................................................................
3. Alamat lengkap : ......................................................................................

B. IDENTITAS ORANG TUA / WALI CALON SISWA

1. Nama Orang Tua

a. Ayah : ......................................................................................
b. Ibu : ......................................................................................
2. Alamat Orang Tua : ......................................................................................
3. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : ......................................................................................
b. Ibu : ......................................................................................
Apabila Calon Siswa Ikut Wali
1. Nama Wali : ......................................................................................
2. Tempat / Alamat Wali : ......................................................................................
3. Pekerjaan Wali : ......................................................................................
4. Hubungan Dengan Wali : ......................................................................................

C. IDENTITAS ASAL SEKOLAH / MADRASAH CALON SISWA

1. Asal dan Nama Sekolah/Madrasah SMP MTs : ...................................

2. Alamat Lengkap Sekolah/Madrasah : ..........................................................................

..........................................................................

D. SELAIN MTs YASPI TELAH MENDAFTAR DI.....................................................................

E. Berkeinginan di PONDOK /ASRAMA : YA / TIDAK

Pakis,........................2019

Calon Siswa

ttd

...............................

(nama terang)

Potong di sini Potong di sini Potong di sini

BUKTI PEMBAYARAN
Nomor Pendaftaran : ............................................

1. Nama Calon Siswa : ................................................................

2. Tempat / Tanggal Lahir : ................................................................
3. Nama Orang Tua : ................................................................
4. Alamat Orang Tua : ................................................................

KETERANGAN : Pakis,........................2020
KELENGKAPAN PERSYARATAN DAFTAR (Beri Tanda Cheklist () untuk yang
sudah diserahkan)
a. Photo copy Ijazah yang dilegalisir 2 rangkap (menyusul jika belum ada)
b. Foto Copy Akta Kelahiran 2 rangkap
c. Photocopy Kartu Keluarga 2 rangkap
d. Asli dan Foto copy STL / SKHU Sementara 2 rangkap
e. Pas Foto 3 x 4 sebanyak 5 lembar
Panitia PSB
AGUS BUDIANTO