PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 CISARUA
Jln.Adhijaksa Rt. 02/02 DesaLeuwimalang Kec.Cisarua Kab. Bogor 16750 Telp. (0251) 8298378
Email : sman1_cisarua@yahoo.co.id

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
JALUR ZONASI MURNI

Nama Calon : .................................................................................................................................

Tempat Tanggal Lahir : ....................................................................................................................
Asal Satuan Pendidikan/lulusan tahun : ...........................................................................................
Agama : .....................................................................................................................
Nama Orangtua : .....................................................................................................................
Alamat Orangtua : .....................................................................................................................
a. Kp/Jl : .....................................................................................................................
b. RT ........ RW ......... Kelurahan/Desa ...................................................................................
c. Kecamatan : .....................................................................................................................
d. Kabupaten/Kota : .............................................................................. Zona : ...............
Jarak Tempat Tinggal ke sekolah Tujuan : ..................................................... (diisi oleh Panitia)
Titik koordinat / Patokan Rumah Tinggal : ............................................................................
Nomor Telepon/HP : .....................................................................................................................
Nomor dan Tanggal Kartu Keluarga : ......................................................................................
Lama Menetap : .....................................................................................................................
Pekerjaan Orangtua : .....................................................................................................................
Agama orangtua : .....................................................................................................................
No. Peserta UN : .....................................................................................................................
Nilai UN :
No Mata Pelajaran Nilai
1. Bahasa Indonesia
2. Bahasa Inggris
3. Matematika
4. IPA
Jumlah
Satuan Pendidikan yang di tuju :
a. Pilihan Ke – 1 : SMAN ........................................................... Zona : .................................
b. Pilihan Ke – 2 : SMAN ............................................................ Zona : ................................
c. Pilihan Ke – 3 : SMAN ............................................................ Zona : ................................

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data
tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
...................................... 2019
Mengetahui
Orangtua Calon Peserta didik Calon Peserta Didik
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 CISARUA
Jln.Adhijaksa Rt. 02/02 DesaLeuwimalang Kec.Cisarua Kab. Bogor 16750 Telp. (0251) 8298378
Email : sman1_cisarua@yahoo.co.id

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
JALUR ZONASI KOMBINASI

Nama Calon : .................................................................................................................................

Tempat Tanggal Lahir : ....................................................................................................................
Asal Satuan Pendidikan/lulusan tahun : ...........................................................................................
Agama : .....................................................................................................................
Nama Orangtua : .....................................................................................................................
Alamat Orangtua : .....................................................................................................................
a. Kp/Jl : .....................................................................................................................
b. RT ........ RW ......... Kelurahan/Desa ...................................................................................
c. Kecamatan : .....................................................................................................................
d. Kabupaten/Kota : .............................................................................. Zona : ...............
Jarak Tempat Tinggal ke sekolah Tujuan : ..................................................... (diisi oleh Panitia)
Titik koordinat / Patokan Rumah Tinggal : ............................................................................
Nomor Telepon/HP : .....................................................................................................................
Nomor dan Tanggal Kartu Keluarga : ......................................................................................
Lama Menetap : .....................................................................................................................
Pekerjaan Orangtua : .....................................................................................................................
Agama orangtua : .....................................................................................................................
No. Peserta UN : .....................................................................................................................
Nilai UN :
No Mata Pelajaran Nilai
1. Bahasa Indonesia
2. Bahasa Inggris
3. Matematika
4. IPA
Jumlah
Satuan Pendidikan yang di tuju :
a. Pilihan Ke – 1 : SMAN ........................................................... Zona : .................................
b. Pilihan Ke – 2 : SMAN ............................................................ Zona : ................................
c. Pilihan Ke – 3 : SMAN ............................................................ Zona : ................................

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data
tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
...................................... 2019
Mengetahui
Orangtua Calon Peserta didik Calon Peserta Didik
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 CISARUA
Jln.Adhijaksa Rt. 02/02 DesaLeuwimalang Kec.Cisarua Kab. Bogor 16750 Telp. (0251) 8298378
Email : sman1_cisarua@yahoo.co.id

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
JALUR PRESTASI UN

Nama Calon : .................................................................................................................................

Tempat Tanggal Lahir : ....................................................................................................................
Asal Satuan Pendidikan/lulusan tahun : ...........................................................................................
Agama : .....................................................................................................................
Nama Orangtua : .....................................................................................................................
Alamat Orangtua : .....................................................................................................................
a. Kp/Jl : .....................................................................................................................
b. RT ........ RW ......... Kelurahan/Desa ...................................................................................
c. Kecamatan : .....................................................................................................................
d. Kabupaten/Kota : .............................................................................. Zona : ...............
Jarak Tempat Tinggal ke sekolah Tujuan : ..................................................... (diisi oleh Panitia)
Titik koordinat / Patokan Rumah Tinggal : ............................................................................
Nomor Telepon/HP : .....................................................................................................................
Nomor dan Tanggal Kartu Keluarga : ......................................................................................
Pekerjaan Orangtua : .....................................................................................................................
Agama orangtua : .....................................................................................................................
No. Peserta UN : .....................................................................................................................
Nilai UN :
No Mata Pelajaran Nilai
1. Bahasa Indonesia
2. Bahasa Inggris
3. Matematika
4. IPA
Jumlah
Satuan Pendidikan yang di tuju :
a. Pilihan Ke – 1 : SMAN ........................................................... Zona : .................................

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data
tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
...................................... 2019
Mengetahui
Orangtua Calon Peserta didik Calon Peserta Didik
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 CISARUA
Jln.Adhijaksa Rt. 02/02 DesaLeuwimalang Kec.Cisarua Kab. Bogor 16750 Telp. (0251) 8298378
Email : sman1_cisarua@yahoo.co.id

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
JALUR PRESTASI NON-UN

Nama Calon : .................................................................................................................................

Tempat Tanggal Lahir : ....................................................................................................................
Asal Satuan Pendidikan/lulusan tahun : ...........................................................................................
Agama : .....................................................................................................................
Nama Orangtua : .....................................................................................................................
Alamat Orangtua : .....................................................................................................................
a. Kp/Jl : .....................................................................................................................
b. RT ........ RW ......... Kelurahan/Desa ...................................................................................
c. Kecamatan : .....................................................................................................................
d. Kabupaten/Kota : .............................................................................. Zona : ...............
Jarak Tempat Tinggal ke sekolah Tujuan : ..................................................... (diisi oleh Panitia)
Titik koordinat / Patokan Rumah Tinggal : ............................................................................
Nomor Telepon/HP : .....................................................................................................................
Nomor dan Tanggal Kartu Keluarga : ......................................................................................
Pekerjaan Orangtua : .....................................................................................................................
Agama orangtua : .....................................................................................................................
No. Peserta UN : .....................................................................................................................
Nilai UN :
No Mata Pelajaran Nilai
1. Bahasa Indonesia
2. Bahasa Inggris
3. Matematika
4. IPA
Jumlah
Prestasi yag diperoleh :
Bidang Prestasi :
Satuan Pendidikan yang di tuju :
a. Pilihan Ke – 1 : SMAN ........................................................... Zona : .................................

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data
tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
...................................... 2019
Mengetahui
Orangtua Calon Peserta didik Calon Peserta Didik
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 CISARUA
Jln.Adhijaksa Rt. 02/02 DesaLeuwimalang Kec.Cisarua Kab. Bogor 16750 Telp. (0251) 8298378
Email : sman1_cisarua@yahoo.co.id

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
JALUR KELUARGA EKONOMI TIDAK MAMPU (KETM)

Nama Calon : .................................................................................................................................

Tempat Tanggal Lahir : ....................................................................................................................
Asal Satuan Pendidikan/lulusan tahun : ...........................................................................................
Agama : .....................................................................................................................
Nama Orangtua : .....................................................................................................................
Alamat Orangtua : .....................................................................................................................
a. Kp/Jl : .....................................................................................................................
b. RT ........ RW ......... Kelurahan/Desa ...................................................................................
c. Kecamatan : .....................................................................................................................
d. Kabupaten/Kota : .............................................................................. Zona : ...............
Jarak Tempat Tinggal ke sekolah Tujuan : ..................................................... (diisi oleh Panitia)
Titik koordinat / Patokan Rumah Tinggal : ............................................................................
Nomor Telepon/HP : .....................................................................................................................
Nomor dan Tanggal Kartu Keluarga : ......................................................................................
Pekerjaan Orangtua : .....................................................................................................................
Agama orangtua : .....................................................................................................................
No. Peserta UN : .....................................................................................................................
Nilai UN :
No Mata Pelajaran Nilai
1. Bahasa Indonesia
2. Bahasa Inggris
3. Matematika
4. IPA
Jumlah

Dokumen Pendukung : ............................................................................................................

Satuan Pendidikan yang di tuju :
a. Pilihan Ke – 1 : SMAN ........................................................... Zona : .................................
b. Pilihan Ke – 2 : SMAN ............................................................ Zona : ................................
c. Pilihan Ke – 3 : SMAN ............................................................ Zona : ................................

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data
tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
...................................... 2019
Mengetahui
Orangtua Calon Peserta didik Calon Peserta Didik
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 CISARUA
Jln.Adhijaksa Rt. 02/02 DesaLeuwimalang Kec.Cisarua Kab. Bogor 16750 Telp. (0251) 8298378
Email : sman1_cisarua@yahoo.co.id

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
JALUR PERPINDAHAN ORANG TUA

Nama Calon : .................................................................................................................................

Tempat Tanggal Lahir : ....................................................................................................................
Asal Satuan Pendidikan/lulusan tahun : ...........................................................................................
Agama : .....................................................................................................................
Nama Orangtua : .....................................................................................................................
Alamat Orangtua Pada KK : ........................................................................................................
a. Kp/Jl : .....................................................................................................................
b. RT ........ RW ......... Kelurahan/Desa ...................................................................................
c. Kecamatan : .....................................................................................................................
d. Kabupaten/Kota : ......................................................................................................
Domisili sekarang terletak pada Zona : ..................................................................................
Jarak Tempat Tinggal ke sekolah Tujuan : ..................................................... (diisi oleh Panitia)
Titik koordinat / Patokan Rumah Tinggal : ............................................................................
Nomor Telepon/HP : .....................................................................................................................
Nomor dan Tanggal Kartu Keluarga : ......................................................................................
Pekerjaan Orangtua : .....................................................................................................................
Agama orangtua : .....................................................................................................................
No. Peserta UN : .....................................................................................................................
Nilai UN :
No Mata Pelajaran Nilai
1. Bahasa Indonesia
2. Bahasa Inggris
3. Matematika
4. IPA
Jumlah
Dokumen Pendukung
No Nama Dokumen Kepemilikan
Ya Tidak
1 Surat Keterangan Pindah Tugas/Surat Keterangan bertugas orang tua
dari atasan
2 Surat Keputusan Pembagian Tugas Mengajar/membimbing/membina
(bagi guru)
3 Sertifikat Pendidik (Bagi guru)

Satuan Pendidikan yang di tuju :

a. Pilihan Ke – 1 : SMAN ..............................................................................................

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data
tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
...................................... 2019
Mengetahui
Orangtua Calon Peserta didik Calon Peserta Didik
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 CISARUA
Jln.Adhijaksa Rt. 02/02 DesaLeuwimalang Kec.Cisarua Kab. Bogor 16750 Telp. (0251) 8298378
Email : sman1_cisarua@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ORANGTUA/WALI CALON PESERTA DIDIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap Orangtua : ........................................................................................................
Nama Calon Siswa : ........................................................................................................
Alamat Rumah : ........................................................................................................
a. Kp/Jl : .....................................................................................................................
b. RT ........ RW ......... Kelurahan/Desa ...................................................................................
c. Kecamatan : .....................................................................................................................
d. Kabupaten/Kota : ......................................................................................................
Nomor Kartu Keluarga : ........................................................................................................
Nomor Telephone/HP/Email : ........................................................................................................

MENYATAKAN
1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam formulir pendaftaran persyaratan
PPDB ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
2. Bahwa seluruh dokumen pendukung baik dokumen persyaratan umum maupun khusus
PPDB adalah sesuai aslinya.
3. Bahwa saya tidak akan melakukan tindakan memaksakan kehendak, suap menyuap dan /
atau perbuatan yang melawan hukum dalam pelaksanaan PPDB ini.
Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat
dengan sebenar-benarnya.

................................,.......................2019
Yang membuat pernyataan

Materai Rp.
6000

....................................................................