BUKU INDUK SISWA TAHUN PELAJARAN 2016

BUKU INDUK SISWA

LKP KELVIN ENGLISH EDUCATON

NAMA SEKOLAH : _______________________

NSS/NPSN : _______________________
ALAMAT SEKOLAH : _______________________
 NOMOR URUT SISWA DALAM BUKU INDUK
No Nomor induk Nama Siswa L/P No Nomor induk Nama Siswa L/P
1 51
2 52
3 53
4 54
5 55
6 56
7 57
8 58
9 59
10 60
11 61
12 62
13 63
14 64
15 65
16 66
17 67
18 68
19 69
20 70
21 71
22 72
23 73
24 74
25 75
26 76
27 77
28 78
29 79
30 80
31 81
32 82
33 83
34 84
35 85
36 86
37 87
38 88
39 89
40 90
41 91
42 92
43 93
44 94
45 95
46 96
47 97
48 98
49 99
50 100
 format : S-4
BUKU INDUK SISWA Nomor Urut

NOMOR INDUK NISN ABJAD

PAS FOTO : 3x4
A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Siswa Lengkap *) :
1
Panggilan : *) Lihat Akta Lahir Pasang Pas Foto
& Cap Tiga Jari
2. Jenis Kelamin :
Siswa
3. Kelahiran Tempat, Tgl Lahir : , - -
4. A g a m a :
5. Nomor Induk Kependudukan : )*
6. Kewarganegaraan : )* Lihat NIK dari Kartu Keluarga (KK)

7. Jumlah Saudara : Kandung Orang Tiri Orang

Angkat Orang
8. Bahasa sehari-hari dikeluarga :
2
9. Keadaan Jasmani : Berat Badan Kg Tinggi Badan Cm Pasang Pas Foto
Gol Darah & Cap Tiga Jari
Siswa
10. Penyakit yang pernah diderita :
11. Alamat Jl/Kampung : Rt Rw
Desa/Keluarahan :
Kecamatan : Kode Pos
Kabupaten : Provinsi :
12. Bertempat tinggal pada :
13. Alat transpotasi ke sekolah :
3
14. Jarak tempat tinggal ke sekolah : Km Waktu Tempuh Menit Pasang Pas Foto
15. Jika Pemegang KPS, No KPS : & Cap Tiga Jari
Siswa
16. Nomor Kontak :
B. KETERANGAN AYAH KANDUNG SISWA
1. Nama Ayah Kandung :
2. Kelahiran Tempat, Tgl Lahir : , - -
3. A g a m a :
5. Nomor Induk Kependudukan : )*
)* Lihat NIK dari Kartu Keluarga (KK)
4
3. Pendidikan Terakhir : Pasang Pas Foto
4. Kebutuhan Khusus : & Cap Tiga Jari
Siswa
5. Pekerjaan :
6. Penghasilan Rata-rata Perbulan :
C. KETERANGAN IBU KANDUNG SISWA
1. Nama Ibu Kandung :
2. Kelahiran Tempat, Tgl Lahir : , - -
3. A g a m a :
5. Nomor Induk Kependudukan : )*
)* Lihat NIK dari Kartu Keluarga (KK)
5
3. Pendidikan Terakhir : Pasang Pas Foto
4. Kebutuhan Khusus : & Cap Tiga Jari
Siswa
5. Pekerjaan :
6. Penghasilan Rata-rata Perbulan :
D. KETERANGAN WALI SISWA
1. Nama Wali :
2. Kelahiran Tempat, Tgl Lahir : , - -
3. A g a m a :
5. Nomor Induk Kependudukan : )*
)* Lihat NIK dari Kartu Keluarga (KK)
6
3. Pendidikan Terakhir : Pasang Pas Foto
4. Kebutuhan Khusus : & Cap Tiga Jari
Siswa
5. Pekerjaan :
6. Penghasilan Rata-rata Perbulan :