PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SMP NEGERI 1 CIBOGO
Jl. Raya Cibogo KM. 6 Kec. Cibogo - Subang  (0260) 415572 e-mail : smpn1cibogosbg@gmail.com

FORMAT 1

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PESERTA DIDIK BARU
SMP NEGERI 1 CIBOGO TAHUN PELAJARAN 2023/2024
JALUR ZONASI DAN AFIRMASI

1. Nama calon : .......................................................................................

2. Tempat dan tanggal lahir : .......................................................................................
3. Asal satuan Pendidikan/ Lulusan tahun : .......................................................................
4. Agama : .......................................................................................
5. Nama Orang tua : .......................................................................................
6. Alamat orangTua : Kp./Jl.............................................................................
RT........ Rw..........kelurahan..........................................
Kecamatan .....................................................................
Kabupaten /Kota ...........................................................
No. Tlp/ Hp ..................................................................

7. Pekerjaan Orang Tua : ......................................................................................

8. Agama : ......................................................................................
9. No.Peserta UN atau US/M : ......................................................................................
10. Nilai UN atau US/M : ......................................................................................

NO MATA PELAJARAN NILAI

1 Bahasa Indonesia
2 Matematika
3 Ilmu Pengetahuan Alam
Jumlah

11. Satuan Pendidikan yang dituju : Pilihan 1 ....................................................................

Pilihan 2 ....................................................................

Demikian data ini kami sampaikan dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

..........................., ...........................2023
Mengetahui, Calon Siswa,
Orang Tua

............................ ........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SMP NEGERI 1 CIBOGO
Jl. Raya Cibogo KM. 6 Kec. Cibogo - Subang  (0260) 415572 e-mail : smpn1cibogosbg@gmail.com

FORMAT 2

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
SMP NEGERI 1 CIBOGO TAHUN PELAJARAN 2023/2024
JALUR PRESTASI

1. Nama calon : .......................................................................................

2. Tempat dan tanggal lahir : .......................................................................................
3. Asal satuan Pendidikan/ Lulusan tahun : .......................................................................
4. Agama : .......................................................................................
5. Nama Orang tua : .......................................................................................
6. Alamat orangTua : Kp./Jl.............................................................................
RT........ Rw..........kelurahan..........................................
Kecamatan .....................................................................
Kabupaten /Kota ...........................................................
No. Tlp/ Hp ..................................................................

7. Pekerjaan Orang Tua : ......................................................................................

8. Agama : ......................................................................................
9. No.Peserta UN atau US/M : ......................................................................................
10. Prestasi *
a. Prestasi Akademik
N MATA PELAJARAN NILAI RAPORT
O Smtr Smtr Smtr Smtr Smtr RATA-
7 8 9 10 11 RATA

1 Bahasa Indonesia
2 Matematika
3 Ilmu Pengetahuan Alam
Jumlah

b. Prestasi Non Akademik (Olah raga, Seni Budaya,, Literasi, Agama)

Peringkat Kejuaraa
No Bidang Prestasi Tingkat Penyelenggara
yang Diraih

Demikian.data ini kami sampaikan dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Apabila data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
..........................., ...........................2023
Mengetahui, Calon Siswa,
Orang Tua

............................ ........................................

Pilih salah satu*

 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SMP NEGERI 1 CIBOGO
Jl. Raya Cibogo KM. 6 Kec. Cibogo - Subang  (0260) 415572 e-mail : smpn1cibogosbg@gmail.com

FORMAT 3

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
SMP NEGERI 1 CIBOGO TAHUN PELAJARAN 2023/204
JALUR PERPINDAHAN TUGAS ORANG TUA / WALI

1. Nama calon : .......................................................................................

2. Tempat dan tanggal lahir : .......................................................................................
3. Asal satuan Pendidikan/ Lulusan tahun : .......................................................................
4. Agama : .......................................................................................
5. Nama Orang tua : .......................................................................................
6. Alamat orangTua : Kp./Jl.............................................................................
RT........ Rw..........kelurahan..........................................
Kecamatan .....................................................................
Kabupaten /Kota ...........................................................
No. Tlp/ Hp ..................................................................

7. Pekerjaan Orang Tua : ......................................................................................

8. Tugas Orang tua/ wali sebelumnya : .............................................................................
9. Tugas baru orang tua/ wali : ......................................................................................
10. Agama : ......................................................................................
11. No.Peserta UN atau US/M : ......................................................................................
12. Nilai UN atau US/M :

NO MATA PELAJARAN NILAI

1 Bahasa Indonesia
2 Matematika
3 Ilmu Pengetahuan Alam
Jumlah

13. Dokumen bukti fisik yang dimiliki : .............................................................................

14. Satuan Pendidikan yang dituju : Pilihan 1 ....................................................................
Pilihan 2 ....................................................................

Demikian.data ini kami sampaikan dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Apabila data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

..........................., ...........................2023
Mengetahui, Calon Siswa,
Orang Tua

............................ ........................................