Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH ACEH

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH KOTA LANGSA
Jalan Prof,A.Majid Ibrahim Seuriget-Langsa Kode Pos 24415, Telp/Faxs (0641) 20043, email: cabangdinaslangsa2@gmail.com

BIODATA PESERTA
KEGIATAN PEMILIHAN TENAGA PENDIDIK DAN KEPENDIDIKAN BERPRESTASI
TINGKAT SMA, SMK dan PKLK PADA CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH KOTA LANGSA

(PASTIKAN ISI DATA DENGAN BENAR)

1. Nama Lengkap dengan Gelar

: ...........................................................................................

2. NIP : ..........................................................................................

3. Pangkat/Golongan :

...........................................................................................

4. NUPTK : ..........................................................................................

5. Peserta pada Jenjang : SMA / SMK / PKLK (coret yang tidak perlu)

Mata Lomba

: ...........................................................................................

6. Jenis Kelamin :

...........................................................................................

7. Agama : ..........................................................................................

8. Tempat/Tanggal Lahir :

...........................................................................................

9. Asal Sekolah

: ...........................................................................................

10. Nomor HP/WhatsApp :

...........................................................................................

11. Email : ..........................................................................................

.
PEMERINTAH ACEH
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH KOTA LANGSA
Jalan Prof,A.Majid Ibrahim Seuriget-Langsa Kode Pos 24415, Telp/Faxs (0641) 20043, email: cabangdinaslangsa2@gmail.com

12. NIK : .........................................................................................

Harap
menempel Langsa, Maret 2023
langsung foto
3X4

.......................................

Note (mohon melampirkan) :


1. Surat Tugas dari Pimpinan

Anda mungkin juga menyukai