YAYASAN PENDIDIKAN TINGGI UMMUL QURO AL-ISLAMI BOGOR

JL. MOH. NOH NUR NO. 112 LEUWILIANG BOGOR 16640 TELP. (0251) 8649408

FORMULIR PENDAFTARAN WISUDA KE-3

INSTITUT UMMUL QURO AL-ISLAMI BOGOR
PROGRAM SARJANA (STRATA-1)
Nama Lengkap (sesuai KTP) : .............................................................................................
Nomor Induk Kependudukan : .............................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .............................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*
Alamat Lengkap : .............................................................................................
.............................................................................................
Nomor Induk Mahasiswa : .............................................................................................
Program Studi : MPI / PBA / PGMI / BKI / ESY / KPI*
Fakultas : FTIK / FEBI / FDKI*
Tanggal Lulus : .............................................................................................
Indek Prestasi Kumulatif (IPK) : .............................................................................................
Judul Skripsi : .............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
Pembimbing Skripsi : 1...........................................................................................
2...........................................................................................
Nomor WA : .............................................................................................
Nama Ayah : .............................................................................................
Nama Ibu : .............................................................................................
Anak ke : ..................................dari...................................bersaudara

Bersama ini, saya mengajukan pendaftaran wisuda ke-3 dan pembuatan ijazah di Institut
Ummul Quro Al-Islami Bogor, dengan melampirakan berkas persyaratan sebagai berikut:

Ceklist oleh Petugas

1 Rekomendasi pendaftaran wisuda dari Fakultas;
2 Rekomendasi bebas pustaka dari Perpustakaan;
3 Rekomendasi bebas tunggakan dari BSSK;
4 Rekomendasi bebas tunggakan dari Bendahara Pesma*;
5 Berita Acara Yudisium;
6 Transkrip Nilai;
7 Fotocopy Ijazah SMA/SMK/MA/sederajat (legalisir);
8 Fotocopy KTP;
9 Fotocopy Kartu Keluarga;
10 Fotocopy Akta Lahir;
11 Fotocopy pembayaran wisuda dan pembuatan ijazah;
12 Pas Foto 4X6 untuk Ijazah (4 lembar)

Demikian formulir dan berkas – berkas persyaratan disampaikan.

Bogor, ..............................2023

Calon Wisudawan/ti Panitia Penerima

(..............................................) (..............................................)
NIM: ..................................... NIRP. 200 116 ......................

Visi “Menjadi Universitas Terkemuka di Jawa Barat tahun 2030 yang Bercirikan Nilai-Nilai
Ahlu Sunnah wal Jamaah”