KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN
Nomor. ............................... 2024

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...................................................................................................................

NIP : ...................................................................................................................
Jabatan : Kepala Sekolah

Menerangkan bahwa nama-nama di bawah ini adalah peserta lomba Mata Pelajaran IPA,
Matematika, dan IPS SMP Kabupaten Purbalingga Tahun 2024, dengan data sebagai berikut:
A. Mata Pelajaran IPA
Nama Pembimbing : .......................................................................................................
Nama Siswa 1 : .................................................................. kelas ...........................
Nama Siswa 2 : .................................................................. kelas ...........................
Nama Siswa 3 : .................................................................. kelas ...........................
B. Mata Pelajaran Matematika
Nama Pembimbing : .......................................................................................................
Nama Siswa 1 : .................................................................. kelas ...........................
Nama Siswa 2 : .................................................................. kelas ...........................
Nama Siswa 3 : .................................................................. kelas ...........................
C. Mata Pelajaran IPS
Nama Pembimbing : .......................................................................................................
Nama Siswa 1 : .................................................................. kelas ...........................
Nama Siswa 2 : .................................................................. kelas ...........................
Nama Siswa 3 : .................................................................. kelas ...........................

Selanjutnya kami bersedia mengikuti segala peraturan yang telah ditetapkan oleh Panitia dan
mematuhi semua keputusan Tim Juri dan Panitia kegiatan Lomba Mata Pelajaran IPA,
Matematika, dan IPS yang diselenggarakan kerjasama antara MGMP IPA, Matematika, IPS
SMP dan Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Purbalingga Tahun 2024.
Purbalingga, ........................................ 2024
Kepala SMP ..................

................................................
NIP.
 FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA MATA PELAJARAN IPA, MATEMATIKA, IPS SMP
TINGKAT KABUPATEN PURBALINGGA
TAHUN 2024

MATA PELAJARAN : ILMU PENGETAHUAN ALAM (IPA)

Nama Sekolah : ....................................................................................................

No Telp/WA : ....................................................................................................
Nama Pembimbing : ....................................................................................................

Peserta 1
Nama : ....................................................................................................
Tempat Tgl Lahir : ....................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *
Kelas : Tujuh / Delapan *

Peserta 2
Nama : ....................................................................................................
Tempat Tgl Lahir : ....................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *
Kelas : Tujuh / Delapan *

Peserta 3
Nama : ....................................................................................................
Tempat Tgl Lahir : ....................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *
Kelas : Tujuh / Delapan *

Mohon didaftarkan sebagai peserta Lomba Mata Pelajaran Ilmu Pengetahuan Alam
(IPA) SMP Kabupaten Purbalingga Tahun 2024 yang diselenggarakan oleh Forum
Komunikasi MGMP-BK SMP Kabupaten Purbalingga.
Purbalingga,................................... 2024

Pembimbing

( ............................................... )
NIP.
 FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA MATA PELAJARAN IPA, MATEMATIKA, IPS SMP
TINGKAT KABUPATEN PURBALINGGA
TAHUN 2024

MATA PELAJARAN : MATEMATIKA

Nama Sekolah : ....................................................................................................

No Telp/WA : ....................................................................................................
Nama Pembimbing : ....................................................................................................

Peserta 1
Nama : ....................................................................................................
Tempat Tgl Lahir : ....................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *
Kelas : Tujuh / Delapan *

Peserta 2
Nama : ....................................................................................................
Tempat Tgl Lahir : ....................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *
Kelas : Tujuh / Delapan *

Peserta 3
Nama : ....................................................................................................
Tempat Tgl Lahir : ....................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *
Kelas : Tujuh / Delapan *

Mohon didaftarkan sebagai peserta Lomba Mata Pelajaran Matematika SMP

Kabupaten Purbalingga Tahun 2024 yang diselenggarakan oleh Forum Komunikasi
MGMP-BK SMP Kabupaten Purbalingga.
Purbalingga,................................... 2024

Pembimbing

( ............................................... )
NIP.
 FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA MATA PELAJARAN IPA, MATEMATIKA, IPS SMP
TINGKAT KABUPATEN PURBALINGGA
TAHUN 2024

MATA PELAJARAN: ILMU PENGETAHUAN SOSIAL (IPS)

Nama Sekolah : ....................................................................................................

No Telp/WA : ....................................................................................................
Nama Pembimbing : ....................................................................................................

Peserta 1
Nama : ....................................................................................................
Tempat Tgl Lahir : ....................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *
Kelas : Tujuh / Delapan *

Peserta 2
Nama : ....................................................................................................
Tempat Tgl Lahir : ....................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *
Kelas : Tujuh / Delapan *

Peserta 3
Nama : ....................................................................................................
Tempat Tgl Lahir : ....................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *
Kelas : Tujuh / Delapan *

Mohon didaftarkan sebagai peserta Lomba Mata Pelajaran Ilmu Pengetahuan Sosial
(IPS) SMP Kabupaten Purbalingga Tahun 2024 yang diselenggarakan oleh Forum
Komunikasi MGMP-BK SMP Kabupaten Purbalingga.
Purbalingga,................................... 2024

Pembimbing

( ............................................... )
NIP.