Nomor Statistik Sekolah

Logo kab/kota KOP Sekolah Logo Sekolah

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NO : 421.2 / / /
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala ……………………………………..kec. ………………., Kab. menerangkan bahwa :

Nama : ................................................................................................
NIS/NISN : ................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ................................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................................
Kelas : ................................................................................................
Nama Orang Tua/Wali : ................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
Mengajukan permohonan pindah sekolah dari ……………………… ke ..................................................dengan
alasan ....................................................
Bersama ini kami lampirkan Buku Laporan Pendidikan
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan bagi yang berkepentingan untuk
menjadi periksa.
…………….,...................................
Kepala Sekolah ………………….

Nama:……………………..
NIP. …………………………

Setelah siswa/siswi tersebut diterima di sekolah ini, data di bawah ini harap diisi dan dikirim ke …………………
Potong di sini ..................................................................................................................................................................

Nomor Statistik Sekolah

Nama Sekolah : ..........................................................................................................

Status Sekolah : ..........................................................................................................
Alamat Sekolah : .........................................................................................................
Desa/Kelurahan*) : .........................................................................................................
Kecamatan : .........................................................................................................
Kab./Kota*) : .........................................................................................................
Provinsi : .........................................................................................................
Diterima Tanggal : .........................................................................................................
Di Kelas : .........................................................................................................
Kepala Sekolah

*)Coret yang tidak perlu ................................................

NIP.