PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

Jalan Perintis Kemerdekaan No. 3, Telepon (0263) 264 829 Cianjur

INSTRUMEN VERIFIKASI DATA SEKOLAH MENENGAH PERTAMA (SMP)

TAHUN 2022

A. Profil Sekolah
1. Identitas Sekolah
1.1. Nama Sekolah : ...................................................................................................
1.2. NPSN : ...................................................................................................
1.3. Jenjang Pendidikan : ...................................................................................................
1.4. Status Sekolah : ...................................................................................................
1.5. Alamat Sekolah : ...................................................................................................
....................................................................................................
1.6. Kurikulum yang digunakan : ..................................................................................................
1.7. No. SK Pendirian Sekolah *) : ..................................................................................................
1.8. Tanggal SK Pendirian : ..................................................................................................
1.9. Status Kepemilikan : ..................................................................................................
1.10. No. SK Izin Operasional *) : ..................................................................................................
1.11. Akreditasi Sekolah *) : ..................................................................................................
1.12. Luas Tanah Milik (M2) *) : ..................................................................................................
1.13. Luas Tanah Bukan Milik (M2): .................................................................................................
2. Kontak Sekolah
2.1. Nomor Telepon : ....................................................................................................
2.2. Nomor Fax : ....................................................................................................
2.3. Email : ...................................................................................................
2.4. Website : ...................................................................................................
3. Data Periodik
3.1. Waktu Penyelenggaraan : ...................................................................................................
3.2. Sumber Listrik : ...................................................................................................
3.3. Daya Listrik (Watt) : ...................................................................................................
3.4. Akses Internet : ...................................................................................................
3.5. Akses Internet Alternatif : ...................................................................................................
4. Sanitasi
4.1. Kecukupan Air : ..................................................................................................
4.2. Sekolah Memproses Air Sendiri : ..................................................................................................
4.3. Sumber Air Sanitasi : ..................................................................................................
4.4. Ketersediaan Air di Sekolah : ..................................................................................................
4.5. Jumlah Tempat Cusi Tangan : ..................................................................................................
 4.6. Tersedia Sabun dan Air Menga- : ..................................................................................................
lir pada Tempat Cuci Tangan
4.7. Thermogun : ..................................................................................................
4.8. Tersedia Sanitizer : ..................................................................................................
4.9. Tersedia Masker : ..................................................................................................
4.10. ................................................... : ..................................................................................................
4.11. ................................................... : ..................................................................................................
4.12. ................................................... : ..................................................................................................

B. PTK
1. Jumlah Guru : ....................................................................................................
1.1. Guru PNS : ....................................................................................................
1.2. Guru Non PNS : ....................................................................................................
2. Jumlah Tenaga Administrasi Sekolah : ....................................................................................................
2.1. TAS PNS : ....................................................................................................
2.2. TAS Non PNS : .......................................................................................................
3. Jenjang Pendidikan Guru :
3.1. D2 : ......................................................................................................
3.2. D3 : ......................................................................................................
3.3. S1 : ......................................................................................................
3.4. S2 : ......................................................................................................
3.5. S3 : ......................................................................................................
4. Jenjang Pendidikan TAS :
4.1. SD/SMP : ......................................................................................................
4.2. SMA/SMK/MA : ......................................................................................................
4.3. S1 : ......................................................................................................
5. Jumlah Guru yang sudah sertifikasi : ......................................................................................................
C. Peserta Didik
1. Jumlah Peserta Dididk Berdasarkan Kelas
1.1. Kelas 7 : .......................................................................................................
Laki-laki : .......................................................................................................
Perempuan : .......................................................................................................
1.2. Kelas 8 : .......................................................................................................
Laki-laki : .......................................................................................................
Perempuan : ......................................................................................................
1.3. Kelas 9 : .....................................................................................................
Laki-laki : .....................................................................................................
Perempuan : .....................................................................................................
 2. Jumlah Peserta Didik Berdasarkan Jenis Kelamin
Laki-laki : .....................................................................................................
Perempuan : .....................................................................................................
Total : .....................................................................................................
D. Rombongan Belajar : ......................................................................................................
1. Kelas 7 : ......................................................................................................
2. Kelas 8 : ......................................................................................................
3. Kelas 9 : ......................................................................................................
E. Prasarana :
1. Ruang Kelas : ......................................................................................................
2. Ruang Kepala Sekolah : ......................................................................................................
3. Ruang Guru : ......................................................................................................
4. Ruang Tenaga Administrasi Sekolah : ......................................................................................................
5. Ruang Perpustakaan : .......................................................................................................
6. Ruang Laboratorium IPA : .......................................................................................................
7. Ruang Laboratorium Bahasa : .......................................................................................................
8. Ruang Keterampilan : .......................................................................................................
9. Ruang Multimedia : .......................................................................................................
10. Ruang Kantin : .......................................................................................................
11. Masjid/Mushola : ........................................................................................................
12. Lapangan Olahraga : ........................................................................................................
13. WC Siswa : ........................................................................................................
14. WC Guru : ........................................................................................................
15. Taman Sekolah : ........................................................................................................
16. Tempat Parkir : ........................................................................................................
17. ............................................................... : ........................................................................................................
18. ............................................................... : ........................................................................................................
19. ............................................................... : ........................................................................................................
20. ............................................................... : ........................................................................................................
21. ............................................................... : ........................................................................................................
22. ............................................................... : ........................................................................................................
23. ............................................................... : ........................................................................................................
24. ............................................................... : ........................................................................................................
25. .............................................................. : ........................................................................................................
F. Sarana :
1. Komputer/PC : ........................................................................................................
2. Laptop : ........................................................................................................
3. Printer : ........................................................................................................
4. Media Pembelajaran : ........................................................................................................
 5. ............................................................. : ........................................................................................................
6. ............................................................. : ........................................................................................................
7. ............................................................. : ........................................................................................................
8. ............................................................. : ........................................................................................................
9. ............................................................. : ........................................................................................................
10. ............................................................. : ........................................................................................................
11. ............................................................. : .......................................................................................................
12. ............................................................. : .......................................................................................................
13. ............................................................. : .......................................................................................................
14. ............................................................. : .......................................................................................................
15. ............................................................. : .......................................................................................................
16. ............................................................. : .......................................................................................................
17. ............................................................. : ........................................................................................................
18. ........................................................... : ........................................................................................................
19. ............................................................ : ........................................................................................................
20. ............................................................ : ........................................................................................................
G. Blockgrant (Tahun 2021) :
1. RKB : .................................................................................................
2. RTL : .................................................................................................
3. Rehabilitasi : .................................................................................................
4. Media Pembelajaran : .................................................................................................
5. BOS Kinerja : .................................................................................................
6. .............................................................. : .................................................................................................
7. .............................................................. : .................................................................................................
8. .............................................................. : .................................................................................................
9. .............................................................. : .................................................................................................
10. .............................................................. : .................................................................................................

*) Lampirkan Fotocopynya

Cianjur, ………………………… 2022

Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah,

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