KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ........................

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : .................................................................................................
NIP : .................................................................................................
Jabatan : Kepala SMA ...............................................................................
Alamat Sekolah : .................................................................................................
Kec. ............................... Kab/Kota*) ........................................
NPSN : .................................................................................................
Status Sekolah : Negeri / Swasta
Tahun Dibangun : .................................................................................................
Status Bangunan : Milik Sendiri / Milik Yayasan / Sewa
Luas Tanah : ......... m2
Status Tanah : ................................................... (lampirkan fotokopi sertifikat tanah)
Status Akreditasi : A / B / C / Belum diakreditasi
SK Akreditasi : BAN S/M Nomor .............. Tanggal ............... (lampirkan fotokopi SK)
Nomor HP : .................................................................................................

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa keterangan dan data sarana prasarana
sekolah sebagaimana tersebut pada lampiran surat pernyataan ini adalah benar-benar
sesuai dengan kondisi faktual sekolah tahun 2017. Selanjutnya data dimaksud dapat
digunakan sebagai pedoman oleh Kuasa Pengguna Anggaran Bidang Pembinaan SMA
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah untuk menetapkan Kebijakan
Pemenuhan Sarana Prasarana SMA Tahun 2017.

Apabila dikemudian hari ternyata diketahui bahwa data dimaksud tidak sesuai dengan
kondisi sarana prasarana yang sebenarnya, maka saya bertanggung jawab penuh
terhadap berbagai konsekuensi material maupun konsekuensi hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

.............................., ......... April 2017

Mengetahui,
Kepala BP2MK Wilayah ........ Kepala SMA ..........................

Materai
Rp. 6.000,-

.......................................... ..........................................
NIP. ................................... NIP. ...................................
 KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN
Nomor : ........................

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : .................................................................................................
NIP : .................................................................................................
Jabatan : Kepala SMA ...............................................................................
Alamat Sekolah : .................................................................................................
Kec. ............................... Kab/Kota*) ........................................
Status Sekolah : Negeri / Swasta

Dengan ini menerangkan bahwa sekolah kami tidak menerima bantuan Sarana
Prasarana yang bersumber dari dana APBN maupun APBD Provinsi Jawa Tengah pada
Tahun Anggaran 2017.

Apabila dikemudian hari ternyata keterangan ini tidak sesuai dengan kondisi yang
sebenarnya, maka saya bertanggung jawab penuh terhadap berbagai konsekuensi
material maupun konsekuensi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

.............................., ......... April 2017

Kepala Sekolah

..........................................
NIP. ...................................
 KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN
Nomor : ........................

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : .................................................................................................
NIP : .................................................................................................
Jabatan : Kepala SMA ...............................................................................
Alamat Sekolah : .................................................................................................
Kec. ............................... Kab/Kota*) ........................................
Status Sekolah : Negeri / Swasta

Dengan ini menerangkan bahwa sekolah kami menerima bantuan Sarana Prasarana
yang bersumber dari dana APBN maupun APBD Provinsi Jawa Tengah pada Tahun
Anggaran 2017, berupa :
Volume Nilai Waktu
No Jenis Bantuan Keterangan
Bantuan Bantuan Pelaksanaan
1. ... unit/paket Rp. ... ... bulan
2. ... unit/paket Rp. ... ... bulan
dst

Apabila dikemudian hari ternyata keterangan ini tidak sesuai dengan kondisi yang
sebenarnya, maka saya bertanggung jawab penuh terhadap berbagai konsekuensi
material maupun konsekuensi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

.............................., ......... April 2017

Kepala Sekolah

..........................................
NIP. ...................................