Diisi dan diserahkan kepada Panitia

OSN SD pada saat registrasi

BIODATA SISWA/PESERTA
OSN SD TAHUN 2017

CABANG OLIMPIADE : MATEMATIKA / SAINS IPA *)

A. IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap : .............................................................................
Tempat Tgl. Lahir : .............................................................................
NIS / NISN : .............................................................................
Agama : .............................................................................
Kelas : .............................................................................
Alamat Rumah : Jalan / Kp. ..........................................................................................
Desa / Kelurahan ...............................................................................
Kecamatan ........................................................................................
Kabupaten / Kota. .............................................................................
Provinsi .............................................................................................
Kode Pos ...................................

B. IDENTITAS SEKOLAH
Nama Sekolah : .............................................................................
NPSN / NSS : .............................................................................
Alamat Sekolah : Jalan / Kp. ..........................................................................................
Desa / Kelurahan ...............................................................................
Kecamatan ........................................................................................
Kabupaten / Kota. .............................................................................
Provinsi .............................................................................................
Kode Pos ...................................
....................,...................................
Guru Pembimbing, Siswa /Peserta/Pendaftar,

Foto
3x4
....................................................... .......................................................
NIP. NIS.
Mengetahui :
Kepala Sekolah,

dicap dan ditandatangi

.....................................................
NIP.
Catatan : data harus valid sesuai dengan Akta Lahir, Melampirkan Laporan Pendidikan, Usia per 1 Januari 2005.
www.librarypendidikan.com
 PEMERINTAH KABUPATEN/ KOTA ..................
Logo DINAS PENDIDIKAN........................
Pemda UPT. PENDIDIKAN .....................
...........NAMA SEKOLAH..........
Alamat : .............................................................

Nomor : ..........................................
Lampiran : ..........................................
Perihal : Surat Tugas Mendampingi
Peserta OSN Tahun 2017
Tingkat Kec. / Kab. / Prov. *)

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah .................................UPT. Pendidikan

Kecamatan ................................Kab./Kota ....................................Provinsi ............................... Memberi
tugas kepada :
Nama Lengkap : .......................................................................
NIP. : .......................................................................
Jabatan : Guru
Tempat Tugas : .......................................................................
No. HP : .......................................................................
untuk mendampingi Peserta OSN Tahun 2017 Tingkat ............................................yaitu :
Nama Lengkap : .......................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Tempat Tgl. Lahir : .......................................................................
NIS / NISN : .......................................................................
Agama : .......................................................................
Kelas : .......................................................................
Alamat Rumah : Jalan / Kp. ...............................................................................
Desa/Kelurahan .......................................................................
Kecamatan ..............................................................................
Kabupaten / Kota ....................................................................
Provinsi ..................................................................................
Kode Pos ................................................................................
Adapun waktunya :
Hari, Tanggal : .......................................................................
Janis Lomba : .......................................................................
Waktu Pelaksanaan : .......................................................................
Tempat Pelaksanaan : .......................................................................
Demikian surat tugas ini kami buat, mohon dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab, dan
kepada yang berkepentingan mohon untuk mengetahuinya.
.....................,....................................
Kepala Sekolah,

..................................................
NIP.
www.librarypendidikan.com