www.

librarypendid
ikan.com

LOGO

PEMDA

LAMPIRAN
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
O2SN-X SD 2017

Tulis Nama Sekolak...................

NSS .

UPT/UPTD. PENDIDIKAN KEC. .............

KABUPATEN......................
 Diisi dan diserahkan kepada Panitia
O2SN SD pada saat registrasi

BIODATA SISWA/PESERTA
O2SN-X SD TAHUN 2017

CABANG OLAHRAGA : ……………………………………....

A. IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap : ……………………………………………..…….…………………...........
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………..…….…………………...........
NIS : ……………………………………………..…….…………………...........
Agama : ……………………………………………..…….…………………...........
Kelas : ……………………………………………..…….…………………...........
Alamat Rumah : Jalan / Kp ............…………………………………………......................
Kecamatan ............………………………………………….....................
Kab./Kota. ............………………………………………….....................
Provinsi ............…………………………………………..........................
Telp./HP ............………………………………………….......................
B. IDENTITAS SEKOLAH
Nama Sekolah : ……………………………………………..…….…………………...........
Nama Klub Olahraga SD : ……………………………………………..…….…………………...........
Alamat Sekolah : Jalan ............…………………………………………................................
Kecamatan ............………………………………………….....................
Kab./Kota. ............…………………………………………....................
Provinsi ............………………………………………….........................
Telp. ............…………………………………………...............................

Foto
3x4

( .................……………………… )
NIS.
PETUNJUK TEKNIS O2SN-X SD TAHUN 2017
Diisi dan diserahkan kepada Panitia
 O2SN SD pada saat registrasi

BIODATA OFISIAL
O2SN-X SD TAHUN 2017

A. IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap : ……………………………………………..………………………............
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………..………………………............
NIP : ………………………..……………………………………………............
Pend. Terakhir : …........................…………………………………………........…..............
Jabatan : …………………………..........................…………………........................
Alamat Rumah : Jalan ............…………………………………………................................
Kecamatan ............………………………………………….....................
Kab./Kota. ............………………………………………….....................
Provinsi ............…………………………………………..........................
Telp./HP ............………………………………………….......................
B. IDENTITAS INSTANSI
Nama Instansi : ……………………………………………….............................................
Alamat : Jalan ............…………………………………………...............................
Kecamatan ............…………………………………………....................
Kab./Kota. ............…………………………………………...................
Provinsi ............…………………………………………........................
Telp. ............…………………………………………..............................

Foto
3x4

( .................……………………… )
NIP.

PETUNJUK TEKNIS O2SN-X SD TAHUN 2017

Diisi dan diserahkan kepada Panitia

 O2SN SD pada saat registrasi

BIODATA PELATIH O2SN-X SD

TAHUN 2017

CABANG OLAHRAGA : …………………………………….

A. IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap : ……………………………………………..………………………............
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………..………………………............
NIP : ………………………..……………………………………………............
Pend. Terakhir : …........................…………………………………………........…..............
Jabatan : …………………………..........................…………………........................
Alamat Rumah : Jalan ............…………………………………………................................
Kecamatan ............………………………………………….....................
Kab./Kota. ............………………………………………….....................
Provinsi ............…………………………………………..........................
Telp./HP ............………………………………………….......................
B. IDENTITAS INSTANSI
Nama Instansi : ……………………………………………….............................................
Alamat : Jalan ............…………………………………………...............................
Kecamatan ............…………………………………………....................
Kab./Kota. ............…………………………………………...................
Provinsi ............…………………………………………........................
Telp. ............…………………………………………..............................

Foto
3x4

( .................……………………… )
NIP.
PETUNJUK TEKNIS O2SN-X SD TAHUN 2017
 OLIMOIADE OLAHRAGA NASIONAL KE – X (O2SN - X) SD
TAHUN 2017
(Formulir ini harus diterima Panitia selambat-lambatnya tanggal ...... Juni 2017)
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
Propinsi :

PETUNJUK TEKNIS O2SN-X SD TAHUN 2017

 OLIMOIADE OLAHRAGA NASIONAL KE – X (O2SN - X) SD
TAHUN 2017
(Formulir ini harus diterima Panitia selambat-lambatnya tanggal ...... Juni 2017)
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

Propinsi : ...............................................

PETUNJUK TEKNIS O2SN-X SD TAHUN 2017

 OLIMOIADE OLAHRAGA NASIONAL KE – X (O2SN - X) SD
TAHUN 2017
(Formulir ini harus diterima Panitia selambat-lambatnya tanggal ...... Juni 2017)
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

Propinsi : ...............................................

PETUNJUK TEKNIS O2SN-X SD TAHUN 2017

PETUNJUK TEKNIS O2SN-X SD TAHUN 2017
 FORMULIR OFFISIAL DAN PELATIH
OLIMPIADEOLAHRAGA SISWA NASIONAL KE-X (O2SN-X) SD
TAHUN 2017

PETUNJUK TEKNIS O2SN-X SD TAHUN 2017